심평원 "전산 심사의 '한계' 이해해 달라"···"개선 방안 논의해 나가겠다"
의료계와 건강보험심사평가원이 급여 청구 및 진료비 심사 등에 대한 의견을 교환하기 위해 머리를 맞대고 나섰다.
서울특별시의사회(회장 박명하)와 건강보험심사평가원 서울지원과 지난 11일 여의도의 한 식당에서 간담회를 열고 각종 현안에 대한 의견을 교환했다.
이날 의사회는 비급여처방이 아닌 급여처방이지만 환자가 100%를 부담하는 전액본인부담(100/100처방)에 대해 문제점을 전달했다. 전액본인부담은 급여이기 때문에 진료비 및 조제료에 대해 심사 받아야 진료 및 조제내역을 심평원에 제출해야 한다.
박명하 회장은 “의원급 의료기관들은 전액본인부담 및 비급여 처방과 관련해 보건복지부 보험 고시를 파악해 청구하고 있는데, 심평원 급여청구 심사에서 진단명 하나 빠졌다고 ‘상병’ 누락으로 조정되고 있다”고 지적했다.
이어 “현재 운영 중인 심평원의 사전청구프로그램이 오류를 제대로 발견·처리하지 못해 이 같은 문제가 나타나고 있다”며 심평원 사전청구프로그램의 문제점을 개선해달라고 촉구했다.
특히 박 회장은 의원급 의료기관의 ‘보건증’ 발급과 정맥 내 일시주사에 대한 ‘부당청구 예방형 자율점검제 시범사업’에 대한 우려도 전달했다.
그는 “코로나19가 장기화되면서 보건소의 보건증 발급 업무가 중단됨에 따라 정부가 의원급 의료기관에서 보건증 발급 제도를 시행, 건강보험 적용 혜택을 받을 수 있도록 하고 있는데 충분한 안내가 이뤄지지 않았다”고 꼬집었다.
정맥 내 일시주사 부당청구 예방형 자율점검제 시범사업에 대해서도 회원들에게 청구 방법에 착오가 없도록 하기 위한 충분한 사전 계도기간 없이 시행되는 점에 대해 우려를 표명하면서 “제도를 시행하기에 앞서 충분한 계도기간과 함께 오류를 확인할 수 있는 시스템을 제공해 달라”고 주문했다.
이와 함께 박 회장은 전자서명 프로그램과 관련해서도 “청구 프로그램 업체가 4~5개가 있는데, 다른 업체로 변경할 경우, 환자의 데이터가 이전되지 않아 기존 청구프로그램을 이용할 수밖에 없다”며 “심평원에서 전자서명에 대한 모듈을 제공하거나 청구업체에 협조 요청을 해 달라”고 건의했다. 아울러 강서구에서 운영되고 있는 사회복지법인 의료기관의 문제점을 설명하면서 심평원에서 관심을 가져줄 것을 당부했다.이에 대해 김학주 심평원 지역심사평가위원장은 “전액 본인부담 심사는 대면이나 서류심사가 아닌 전산심사이다 보니, 의료계에서 지적한 부분까지 알 수 없고, 진단명이 빠지면 조정하는데 한계가 있다”며 “심평원의 사전청구서비스프로그램 잘 이용해 달라”고 답했다.
그러면서 “전자서명 프로그램의 경우 민간업체가 하는 부분이라 심평원에서 모듈을 제공하는 건 어렵지만, 의료계의 애로사항을 들은 만큼, 개선 방안이 있는지 논의해 나가겠다”고 전했다. 또한, “의료제도가 새로 추진 될 경우, 의료계가 인지할 수 있도록 사전에 충분히 공지하겠다”고 약속했다.
김 위원장은 또 “종합병원의 경우 병원 내 보험심사팀이 구성돼 있어 청구와 관련된 사항에 대해 1대 1로 상담을 많이 하면서 소통해 나가고 있는데, 의원급 의료기관은 기관수가 너무 많아 1대 1 상담을 하지 못하는 상황”이라며 “서울시의사회와의 지속적인 소통을 통해 의원급 의료기관의 애로사항에 대해 함께 논의하고 해결해 나가기 위해 노력하겠다”고 강조했다.
이밖에도 심평원 측은 요양기관 현황, 요양급여비용 실적, 지표연동자율개선제, 최근 주요 급여기준, 심사참고자료 목록 표준화, 마약류의약품 DUR점검, 청구오류 사전점검 및 수정·보완 서비스 등에 대해 설명했다.
한편, 이날 간담회에는 서울시의사회는 박명하 회장, 이태연 부회장, 김철 보험이사, 전동찬 보험이사, 이정동 국장이, 심평원서울지원은 김학주 지역심사평가위원장, 배영덕 고객지원부장, 한경임 심사평가2부장, 김채옥 심사평가3부장, 강병완 고객지원부 과장이 참석했다.
