신포괄수가 변경해 항암제 비급여화···환자에 ‘약값 폭탄’
신포괄수가 변경해 항암제 비급여화···환자에 ‘약값 폭탄’
  • 배준열 기자
  • 승인 2021.10.20 14:37
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심사평가원, 항암제·희귀중증의약품 ‘전액 비포괄’ 추진
저렴한 급여 항암제로 변경도 ‘불가’···“구제책 마련 절실”

심사평가원이 일부 항암제나 희귀중증질환의약품의 비급여화를 추진하고 있어 환자들에게 ‘약값 폭탄’을 안겨주려 한다는 지적이 나왔다.

더불어민주당 강병원 의원은 “최근 건강보험심사평가원은 ‘22년 적용 신포괄수가제 관련 변경사항 사전안내’를 통해 ‘희귀 및 중증질환 등에 사용되어 남용 여지가 없는 항목 등은 전액 비포괄 대상 항목으로 결정됐다’고 각 의료기관에 공지했다”고 밝혔다.

‘전액 비포괄 대상 항목’으로 결정됐다는 의미는 해당 약품과 치료재료를 신포괄수가에서 제외한다는 것이며, 제외된 약품과 치료재료 중 상당수는 ‘비급여’가 된다는 의미다.

현재 신포괄수가제에서는 기존 행위별 수가에서 ‘비급여’인 각종 항암제들이 수가적용을 받아 왔다. 이로 인해 표적 및 면역항암제 등도 환자가 기존 항암제 비용의 5%~20%만 부담하면 항암 치료를 받을 수 있었다.

강 의원은 “그러나 제도 변경으로 기존 신포괄수가에 포함되어 왔던 항암제들이 제외되면 해당 항암제로 치료 중인 암 환자들의 ‘재난적 의료비’가 초래된다”고 지적했다.

올해 상반기 신포괄수가 면역항암제 청구 환자 수는 1519명이다.

신포괄수가제는 각종 의약품과 치료재료는 ‘포괄수가’에 포함하고, 의사의 수술 및 시술은 ‘행위별 수가’로 지불하는 복합 지불체계를 말한다. 행위별 수가제로 인한 과잉진료를 억제하면서 의사의 진료권한은 최대한 지켜주자는 제도 취지에서 현재 전국 98개 공공병원과 민간병원에서 시행 중이다.

이에 따라 심평원의 사전안내 문서에서 전액 비포괄로 결정된 항목은 ‘희귀의약품, 2군항암제 및 기타 약제, 사전승인 약제, 초고가 약제 및 치료재료, 일부 선별급여 치료재료’라 명시되어 있다.

특히 면역항암제로 3주마다 투여하는 ‘키트루다’의 경우 올해 상반기 면역항암제 청구건 중 가장 높은 비율(542건, 34.1%)을 차지하는 것으로 알려졌는데, 그렇다면 현행 신포괄수가제에서는 본인부담금이 30만 원 정도지만, 신포괄수가 적용 제외 시 약 600만 원으로 약 12배가 된다.

한 혈액종양전문의는 “키트루다가 너무 비싸 기존 항암제를 변경하고 싶어도 이는 ‘의학적 이유’가 아니기 때문에 급여 삭감이 될 수 있어 환자는 ‘울며 겨자 먹기’로 막대한 비용을 내고 기존 항암제를 쓸 수밖에 없다”며 심평원이 추진하는 제도 변경에 따른 환자 부담을 설명했다.

강병원 의원은 올해 국정감사에서 “신포괄수가제 확대와 보장성 강화, 신약개발 촉진이라는  큰 방향성에 비추어 볼 때 현재의 ‘전액 비포괄’ 추진은 분명 문제가 많다”며 “일단 현행 신포괄수가 적용을 받으며 치료 중인 암환자가 피해를 받지 않도록 시급한 제도보완이 필요하다”고 밝혔다. 


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