앞으로 상급종합병원이 경증환자를 외래 진료하는 경우 의료질 평가지원금과 종별가산율을 적용받지 못하게 된다.

보건복지부는 5일 건강보험정책심의위원회를 열어 ‘의료전달체계 기능 정립을 위한 건강보험 수가 개선 방안’을 심의·의결했다.

복지부는 지난해 9월에 발표한 의료전달체계 개선 단기 대책 후속 조치로 상급병원이 중증환자 위주로 진료할 수 있는 기반을 마련했다.

◆상급종병 경증 진료 시 의료질평가지원금·종별가산율 0%, 환자본인부담률은 100%

상급종합병원이 경증 환자를 진료하면 의료질 평가지원금과 종별가산율을 산정할 수 없도록 했고, 외래진료가 불가피한 경우를 제외하고 경증 환자들의 본인부담률도 현행 60%에서 100%로 전액 부담토록 조정했다.

대신 중증환자를 진료하거나 입원했을 때는 지금보다 더 보상한다.  우선 상급종병의 중환자실 입원료를 10% 인상하고, 중환자실 인력을 탄력적으로 운영할 수 있도록 인력 신고체계를 개선한다. 또한, 다학제통합진료가 활성화 될 수 있도록 의사 4인이 참여했을 때 수가를 30% 인상한다.

상급종병의 입원 의료 질 평가지원금도 1등급 2330원, 2등급 1540원, 3등급 1450원으로 인상했다.

◆진료의뢰·회송 시스템·수가 확대…만관제 참여 의원간 의뢰수가 적용

지금까지 시범적으로 운영되던 진료의뢰·회송 시스템도 모든 상급종합병원 의뢰에 적용될 수 있도록 전면 확대하고, 의뢰시 제공된 진료정보의 수준에 따라 수가를 약 1만원에서 1만8000원으로 차등 적용한다. 특히 동일한 시·도내 상급종합병원 등에 대한 의뢰는 수가를 가산한다.

의료계의 관심을 모았던 일차의료기관간 의뢰수가도 적용한다. 다만 그 대상은 일차의료 만성질환관리사업에 참여 중인 환자로 제한한다.

상급종합병원이 상태가 호전된 환자와 경증환자를 적극적으로 회송할 수 있도록 진료협력센터 전담인력 확보 수준에 따라 회송 수가도 차등 적용한다.

복지부는 이번 진료의뢰 및 환자회송 제도 개선을 통해 상급종병이 종별가산율과 의료질평가지원금 삭감으로 상급종합병원들이 입는 손해 보전이 가능하다는 입장이다.

복지부 김강립 차관(건정심 위원장)은 “의료전달체계 기능 정립은 지속적으로 건강보험 보장성을 강화하기 위해 매우 중요한 과제”라며, “이번 제도개선은 경증환자의 불필요한 대형병원 진료를 감소시키고, 상급종합병원이 중증․입원환자 위주로 진료하여 우리의 전반적인 의료 역량이 강화되는 중요한 계기가 될 것”이라고 말했다.

◆임세원 교수 사건 후속 조치…의료인 안전장치 입원환자안전관리료에 적용

의료기관의 부담을 경감하고 안전한 진료 환경을 조성하기 위해 입원환자 안전관리료도 정비했다. 입원환자 안전관리료는 의료법령 상 해당 장치와 인력을 확보해야 하는 의무가 부여된 100병상 이상의 병원, 정신병원, 종합병원에 적용된다.

이는 지난 2018년 말 진료 도중 사망한 ‘고(故) 임세원 교수 사건’을 계기로 마련된 후속 조치로 의료기관 내 폭행 사건 등으로부터 환자와 의료진을 안전하게 보호하기 위해 △비상경보장치 설치 △보안 인력 배치 비용 등을 안전관리료에 반영하기로 했다.

상급종합병원의 안전관리료는 종전 1840원에서 1920으로 80원 인상되고, 종합병원은 500병상 이상 160원, 500병상 미만은 450원이 인상된다. 또한, 200병상 이상 정신병원에서 환자안전법령상의 기준을 충족하는 경우에도 입원환자 안전관리료를 산정하기로 했다.

200병상 이상 정신병원에서 환자안전법령상의 △환자안전 전담인력 배치 △의료기관 평가인증 △병문안 관리 등의 기준을 충족하는 경우에도 입원환자 안전관리료를 산정한다.

보건복지부 이중규 보험급여과장은 “이번 수가 개선을 통해 환자와 의료진을 안전하게 보호하기 위한 인프라가 잘 구축되며, 안전하고 편안한 환경 속에서 충실한 진료가 이루어지길 기대한다”라고 밝혔다.