그동안 코로나19 사태로 인해 연기됐던 건강보험 최고의결기구인 건강보험정책심의위원회가 대면회의로 재개됐다. 

이에 따라 당뇨관리를 위한 당화알부민 검사와 만성협심증 환자를 위한 외부역박동술 , 스트렌식주·버제니오·스카이리치 등 신약에 대한 급여화, 뇌 기능 개선제인 ‘콜린알포세레이트’의 재평가 대상약제 선정 등 산적한 안건들이 의결됐다.  

보건복지부는 지난 15일 ‘건강보험정책심의위원회’를 열고 이 같은 내용의 건보 신규 적용안을 의결했다.

◇당화알부민 검사·외부 역박동술 ‘건보 적용’ 환자본인부담금 3~5배 완화

이번 건정심에서 건강보험 보장성 강화 대책 후속 조치로, 당뇨 관리를 위한 당화알부민 검사, 협심증 환자 심장 기능을 강화하는 증진된 외부 역박동술 의료행위에 대한 건강보험 신규 적용을 의결했다.

우선 기존 방법으로 정확한 혈당수치 측정이 어려운 만성신부전, 혈색소병증 등 중증환자의 당뇨 관리에 유용한 당화알부민 검사가 급여화돼 종전 2만3000원이었던 비급여 검사 비용을 앞으로는 4000원만 부담하게 됐다. 

기존 약물치료나 중재적 시술을 시행할 수 없는 ‘불인성 만성 안정형 협심증’ 환자의 심장 근육을 강화하는 증진된 외부역박동술 의료행위도 급여화돼 8만9000원이었던 환자 부담이 2만 4000원 내외로 완화됐다.  

이 같은 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 기존의 20~33% 수준으로 경감됐다. 건정심 관계자는 “기존 치료방법 적용이 어려운 중증환자들아 당뇨 검사 등 유용한 검사를 받아 정확한 진단과 치료 결과 향상에 도움이 될 것으로 기대한다”고 밝혔다.

◇스트렌식주·버제니오·스카이리치, 건보 신규적용

이번 건정심에서는 애초 공단과 약가 협상이 이뤄진 저인산효소증 환자의 골 증상 치료제인 ‘스트렌식주(한독)’, 진행성·전이성 유방암 치료제인 ‘버제니오정(한국릴리)’, 건선 치료제인 ‘스카이리치프리필드시린지주(한국애브비)’의 요양급여대상 여부 및 상한금액을 의결했다.

스트렌식주는 ‘소아기에 발병한 저인산효소증 환자의 골 증상 치료를 위한 장기간 효소 대체 요법’에 허가받은 주사제다. 종전에 비급여로 1년 투약비용(20kg 기준)만 약 4억2000만원에 달했는데 이번 건보 적용으로 약 580만원만 부담하면 된다.

스카이리치프리필드시린지주는 ‘광선요법 또는 전신치료요법을 필요로 하는 중증도에서 중증의 성인 판상 건선의 치료’에 허가받은 주사제다. 비급여 1년 투약비용은 약 1200만원 수준이었지만 이번 건보적용으로 약 110만원 수준으로 경감된다.

진행성 유방암치료제 버제니오정은 비급여 1년 투약비용은 약 5100만~6100만원 수준이었지만 이번 건보 적용으로 환자 부담은 약 186만~234만원 수준으로 경감된다.

2017년 11월부터 ‘폐경 후 여성에게 내분비요법으로 레트로졸과 병용 치료 시’ 건보적용되고 있는 유방암치료제 ‘입랜스캡슐(한국화이자제약)’의 건보 사용범위 확대도 의결했다. 복지부는 관련 고시 개정을 통해 6월1일부터 △스트렌식주 △버제니오정 △스카이리치프리필드시린지주의 건보 신규 적용 및 △입랜스 캡슐 사용범위 확대가 가능할 수 있도록 할 계획이라고 밝혔다.

◇콜린알포세레이트 ‘재평가’ 선정···“청구액급증에 임상적 근거 ‘불분명’”

20대 국회 국정감사에서부터 급여 적정성 논란이 일었던 뇌 기능 개선제인 ‘콜린알포세레이트’는 재평가 대상약제로 선정됐다.

효과가 입증되지 않은 약제에 대한 건보재정 낭비를 막기 위한 목적으로 약제급여평가위원회 등을 통해 재평가 기준 마련과 평가대상을 선정한 것.

선정 기준은 △청구 현황(청구금액 및 증가율) △제외국 허가 및 급여현황 △사회적 요구 △기타 위원회가 필요하다고 인정하는 경우 등을 고려한다. 평가기준은 △임상적 유용성(충분한 의학·과학적 근거 및 표준의 일관성 여부) △비용효과성(대체가능성 및 투약비용) △사회적 요구도 등이 담겼다.

건정심은 최근 콜린알포세레이트 제제의 처방건수 및 청구금액이 급증하고 있고, 주요국에서 건간기능식품으로도 사용되고 있지만 임상적 근거가 불분명함에 따라 대상약제로 선정했다고 설명했다.

해당 제제 청구액은 2016년 1676억원(98만명)에서 2019년 3500억원(185만명)으로 3년 평균증가율 약 28%를 보이고 있다. 임상적 근거가 불분명한 사유로는 ‘전체 효능 중 알츠하이머 치매에 관한 문헌만 존재’하는 점이 지적됐다.

복지부는 약평위 심의를 거쳐, 해당 약제의 임상적 유용성과 비용효과성, 사회적 요구도 등 7월까지 급여적정성 평가를 진행하고 장기적으로 의약품 재평가를 제도화할 계획이다.

◇전문병원, 환자유출·쏠림 완화 효과···2018년 380억 재정절감 추정

이번 건정심에서는 전문병원제도 운영성과와 향후 추진계획도 보고됐다. 그간 성과를 분석한 결과, 전문병원이 있는 지역의 ‘지역 내 의료기관 이용률(RI)’이 전문병원이 없는 지역보다 9.4%p 높게 나타났다. 타 지역으로의 환자 유출을 억제하고 있는 것으로 나타난 것이다.

지역 내 대학병원 이용률도 전문병원이 있는 지역이, 없는 지역보다 낮아 대형병원 쏠림 완화에도 기여하고 있는 것으로 나타났다.

의료인력도 전문병원이 병원급 대비 의사 2.3배, 간호사 2.9배를 확보하고 있었다. 특히 전문병원이 종병과 재원일수가 비슷하지만 비용은 상대적으로 저렴해, 동일질병으로 상급종병 이용 시 소요되는 비용을 고려해보면 2018년 한 해 380억원의 재정절감 효과가 있는 것으로 추정됐다.

복지부 관계자는 “화상, 알코올, 수지 접합 등은 수요는 적지만 국가적으로 꼭 필요한 서비스다. 이를 전문병원에서 제공해 공공의료 역할을 충실히 수행하고 있는 것으로 평가됐다”며 “전문병원심의위 심의를 거쳐 2020년 제4기(2021~2023) 전문병원 지정평가 및 전문병원 의료 질 평가 지원금 평가도 올 하반기 중 추진할 예정”이라고 말했다.