“약제 급여기준은 살아있는 동물…세심한 관심 필요”
“약제 급여기준은 살아있는 동물…세심한 관심 필요”
  • 하경대 기자
  • 승인 2019.07.03 09:28
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김태빈 대한개원내과의사회 보험정책단 부단장 인터뷰

“약제 급여기준은 살아있는 동물과 같다. 항상 새롭게 변화하는 만큼 의사회원들도 관심을 갖고 정보 교류의 소통창구를 마련해야 한다.”

김태빈 대한개원내과의사회 보험정책단 부단장(김태빈내과의원장)은 변화하는 약제 급여기준에 대해 이 같이 강조했다. 

현재 약제 급여기준은 식약처 허가사항과 복지부 고시로 기준이 정해진다. 직접적인 심사조정과 관련 있는 기준은 심평원에서 만들어진다. 

의사들은 쏟아지는 약제 관련 고시와 계속해서 바뀌는 급여·심사기준이 애매해 정확한 처방이 어려울 때가 있다. 

그러나 문제는 복지부에서 고시하는 급여기준이 너무 복잡하고 의사들의 자율적인 처방에 맡길 부분까지 고시의 형태로 세세하게 제한하고 있다. 때문에 이를 근거로 만들어지는 심평원의 심사기준도 까다롭게 변화하는 추세다. 

김태빈 부단장은 변화하는 약제 급여기준에 개원의사 회원들이 취약할 수밖에 없다며 스스로 무장하고 뭉치는 방법이 최선이라고 봤다. 

의사의 유연한 처방권을 인정해 주지 않는 정책적 문제도 크지만 ‘악법도 법’으로 현행 제도에서 최선의 진료 방어선을 마련해야 한다는 견해다. 

김태빈 부단장은 “많은 의사회원들은 심사조정(삭감)에 대해 심평원을 탓하지만 심사기준이 명확하지 않고 의사의 처방권을 제한하는 복지부의 급여기준이 더 문제”라며 “의사의 유연한 처방권을 인정해줘야 심평원의 심사기준도 간단하게 바뀔 것”이라고 설명했다. 

이어 그는 “의사 회원들도 급여기준 창구와 항상 소통하면서 관심을 가져야 한다”며 “서울시의사회 보험팀과 소통하고 의사회 사이트나 심평원을 통해 최선 정보를 공유하는 노력이 필요하다”고 전했다. 

개인이 할 수 있는 노력에 대해서는 구체적으로 △식약처 허가사항 숙지 △복지부 고시 숙지 △허가사항과 고시 관계 해석 △소통 창구 마련 등이 중요하다는 설명이다. 

그는 “교과서의 적응증에 익숙한 회원들이 식약처 허가사항을 자세히 보지 않는 경우를 자주 경험한다”며 “모든 약제의 급여기준은 효과, 용량 등 허가사항을 기준으로 만들어진다”고 했다. 

때문에 “약제 급여기준은 식약처 허가사항에서 출발한다고 명심하고 의약품 효능재평가에 따른 허가사항 변경에도 관심을 기울여야 한다”고 운을 뗐다. 

복지부 고시도 놓치지 말아야 한다고 당부했다. 김 부단장은 “허가사항과 고시를 알고 있더라도 이를 명확하게 해석할 수 있어야 한다”며 “약제에 따라 개별고시와 계열별로 고시된 일반원칙을 따르고 있기 때문”이라고 했다. 

또한, “주성분이 비슷한 약물이라도 급여기준은 전혀 다를 수 있기 때문에 어려움이 존재한다”고 전했다. 결국 식약처 허가사항과 복지부 고시를 기본적으로 알아야 하지만 급여기준에 대한 최종 해석과 적용이 상황에 따라 모호할 수 있기 때문이다. 

약제급여에 대한 소통창구를 만들어야 한다는 게 김 부단장이 말하는 최종 결론이다. 

그는 “약제 급여기준을 개인이 모두 터득하기는 어려움이 많다. 결론적으로 급여기준을 문의하고 소통할 수 있는 창구를 만드는 것을 권하며, 블로그 카페, 서울시의사회나 복지부 심평원 등을 이용할 수 있다”고 제안했다. 

한편 까다로운 심사기준으로 인한 사례는 천식흡입제가 대표적인 사례다.

현재 천식흡입제의 의원급 처방률은 36.6% 정도다. 일부 언론에서는 ‘바쁜 개원가 특성 상 사용법에 대해 충분히 설명하기 힘들어 처방률이 떨어진다’고 보도하고 있지만 김 부단장은 사실이 다르다고 설명한다.

그는 “천식 기관지 흡입기인 세레타이드의 경우 특히 급여기준이 복잡해서 의사들 사이에서도 세레타이드 자체보다도 어떻게 처방해야 삭감이 없는지 묻는 질문이 자주 오간다”며 “일각에서는 일차의료기관에서 천식흡입제 처방이 적다고 문제 삼고 있는데 약제 급여기준이 큰 이유”라고 지적했다.


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