부당청구 수십억에도 현지조사·행정처분 제외...왜?
부당청구 수십억에도 현지조사·행정처분 제외...왜?
  • 배준열 기자
  • 승인 2019.06.19 10:52
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심평원 ,현지조사 의뢰 선정· 행정처분 새 기준 발굴...연구 용역

심평원이 새로운 현지조사 의뢰·선정과 행정처분 기준 발굴에 나선다. 부당청구액이 수십억에 달해도 현지조사 대상으로 선정되지 않고, 이후 부당이득 환수를 제외하고 기타 처분에서도 제외되는 요양기관이 발생함에 따른 것이다.

현지조사 의뢰‧선정 및 행정처분 기준이 총 요양급여액 대비 차지하는 비율에 따라 결정되기 때문에 일어나는 현상으로 규모가 큰 요양기관이 해당된다. 

이는 지난해 10월 열린 국정감사 지적 사항으로 개선 방안을 찾기 위한 후속조치이다.

건강보험심사평가원(원장·김승택)은 최근 현지조사 의뢰‧선정 및 행정처분 기준 개선 연구 용역을 공고한 것으로 나타났다. 연구예산은 1억원(부가가치세 포함).

현행 현지조사는 부당 금액과 비율이 처분기준에 해당하는 경우 의뢰, 선정되고, 조사 결과에 따라 업무정지 등 행정처분을 실시한다. 처분기준은 전체 요양급여액 대비 부당 비율이 최소 0.5% 이상이어야 한다.

부당청구관리시스템을 통해 요양기관에 대한 청구 현황을 모니터링하고 부당청구 개연성이 있는 기관은 현지조사 대상으로 선정하는데, 국민건강보험공단과 심평원 의뢰건은 사전 확인으로 부당금액 산정이 가능해 의뢰기준 적용이 가능하다.

다만, 문제는 자체선정 요양기관으로 외부 의뢰대상과 달리 부당금액 산정이 불가능해 선정 기준이 매우 중요함에도 불구하고 명확한 기준이 없어 그간 기관 선정에 어려움을 겪어 왔다.

이에 심평원은 이번 연구용역을 통해 새로운 기준 마련을 위한 사전 기초연구를 수행하고, 현지조사 의뢰·선정과 처분기준 마련에 나서게 된다.

업무정지 처분 기준 요약
△업무정지 처분 기준 요약

우선 현행 의뢰‧선정 및 처분 기준의 문제점과 운영실태, 조사형태별(정기·기획·긴급·자체 등), 연도별, 종별 등 세부 실태, 현행 의뢰·선정 기준 및 처분 기준표에 따른 사례를 분석하고 문제점을 도출한다. 국내·외 의뢰‧선정 및 처분 기준 현황 조사와 분석, 이론 연구와 해외사례 분석도 수행하게 된다.

의뢰·선정·처분 기준 등 각 기준의 별도 및 개별 운영 검토와 합리적인 운영 방안을 제시하고, 요양기관 규모, 청구액, 처분비율 등을 종합적으로 고려한 현지조사 의뢰 기준을 제시하며, 의뢰기관(공단, 심평원) 특성에 따른 의뢰 기준 마련 필요성 검토 및 개별 특성을 반영한 의뢰 기준을 제시하게 된다.

선정 기준은 외부기관 의뢰의 경우 의뢰된 요양기관에 대한 부당의 규모, 정도, 조사의 필요성, 시급성 등을 감안한 조사 대상 선정기준을 제시하고, 자체 선정기관의 경우 의뢰를 통한 선정 기준과의 비교·분석, 부당감지시스템 등 자체선정의 특성을 고려한 합리적인 선정기준을  마련하게 된다.

처분 기준은 종별 및 청구금액 등에 따른 행정처분 기준 개선방안을 마련하고, 가치 기반·경향 심사 등 심사체계 개편, 현지조사 및 자율점검 등 사후관리 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대해서는 제재조치 강화 방안을 마련하게 된다.

연구는 국내에서 시행하고 있는 현지조사 의뢰 및 처분에 대한 선행 연구와 외국의 관련 운영 우수 사례 조사 및 분석, 전문가 의견 수렴 등을 통해 수행된다.

심평원 관계자는 “이번 연구를 통해 부당청구액이 수십억에 육박함에도 불구하고 총 요양급여액 규모가 크다는 이유로 관리 및 처분의 사각지대에 놓여있었던 요양기관들에 대한 적정한 대책이 도출되길 기대한다”고 밝혔다.


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