비급여대상인 수술의 경우 수술 전·후 진찰, 검사, 처치 등 행위 모두 비급여로 보는 것이 타당하다는 판결이 나왔다.

서울고법 제8행정부는 안과의사 A씨가 시력교정술(라식, 라섹 등) 비용을 비급여로 징수했음에도 불구하고 이에 따른 진료비, 검사료 등을 요양급여비용으로 청구했다며 급여비용 환수와 40일 업무정지가 정당하다고 봤다.

A씨는 2003년부터 안과의원을 개설한 후 운영하고 있는 안과전문의로 사건은 건보공단에서 A씨의 안과의원을 현지조사하며 시작됐다.

공단 측은 A씨가 시력교정술과 관련해 요양급여비용을 부당하게 청구해 지급받았을 개연성이 있다고 판단해 현지조사를 의뢰했고 조사대상기간을 기존 13개월에서 36개월로 확장했다.

현지조사 결과 A씨는 1070명의 수진자들에 대해 3431만7010원의 요양급여비용을 부당하게 청구해 지급받은 것으로 나타났다.

비급여대상인 시력교정술 등을 실시하고 그 비용을 비급여로 징수했음에도 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 청구한 것이다. 또한 원외처방전을 요양급여대상으로 발행해 약국약제비를 부당하게 청구한 부분도 적발됐다.

이에 건보공단은 건보법에 근거해 부당청구된 요양급여비용 전액 환수와 40일의 업무정지를 통보했다.

그러나 A씨는 급여비 환수가 공단의 재량권 남용이라고 주장했다.

전자차트에 기재된 검사비는 실제 검사비가 아니라 선불금조의 수술예악비로 진찰료와 구분하기 위해 편의상 마련한 항목이라는 것이다.

때문에 해당 항목의 기재만으로 자신이 검사비를 지급받고도 진찰료를 이중으로 청구했다고 볼 수 없다고 강조했다.

반면 재판부는 A씨의 주장이 사실을 오인한 주장이라며 받아들이지 않았다.

재판부는 "원무과 직원B씨에 따르면 수술 전 검사비로 5만 원을 지급받고 수술 당일에 본래 수술비에서 검사비 5만 원을 제외한 수술비를 지급받으며 수술 후의 진찰료는 3개월까지 무료로 하고 있다는 내용을 확인했다"고 전했다.  

이어 "수술 전후에 필요한 안약은 비급여 원외처방을 하고 있으며 수술 전 검사 당일 진료에서 일부 보험청구가 있었다는 내용의 확인서를 확인했다"고 밝혔다.

즉 A씨의 요양급여비용 부당청구는 명확하다는 것. 한편 A씨에 대한 개인의 불이익과 공익과의 우선순위에 있어서도 공익이 A씨가 입게 될 불이익보다 크다고 판단했다.

재판부는 "요양급여비용의 부당청구는 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키기 위해 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험의 근간을 흔드는 행위"라며 "이를 방지해 가입자 및 수급권자들의 수급권을 보장해야 할 공익적 필요가 매우 크다"고 봤다.

덧붙여 "A씨가 지급받은 요양급여비용이 적지 않고 그 기간도 36개월에 이르는 점을 비춰볼 때 A씨에 대한 비난가능성이 적다고 보기 어렵다"고 못 박았다.