“작년 진료비 610억 원 착오청구 말끔히 해결”
“작년 진료비 610억 원 착오청구 말끔히 해결”
  • 배준열 기자
  • 승인 2019.03.13 12:02
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심평원 서울지원 김충의 지원장, ‘요양급여 청구길라잡이’ 발간
의약단체·개별 요양기관까지 직접 접촉 현장목소리 청취할 것

의료환경과 의료제도가 급변함에 따라 하루가 멀다하고 급여기준이 신설·변경됨으로써 요양급여청구와 관련해 일선 요양기관의 잦은 문의가 발생하고 있다. 심사결과에서도 급여기준 적용과 착오청구로 인해 심사조정사례가 지속적으로 발생하고 있다. 이에 심평원 10개 지원 중 가장 큰 규모를 자랑하는 서울지원이 요양기관의 진료·청구에 도움이 되는 관련근거와 급여기준을 정리해 안내하는 ‘요양급여 청구길라잡이’를 매년 발간하고 있어 주목된다.

건강보험심사평가원 서울지원 김충의 지원장(사진)은 최근 의사신문과 만나 “최근에도 ‘요양급여 청구길라잡이’를 발행해 유관기관 및 요양기관에서 활용할 수 있도록 정보를 제공하고 있다”며 “요양기관의 진료와 청구에 도움이 되는 주요 기준 등을 안내함으로써 관련 심사기준의 이해를 통해 올바른 청구가 이루어지는 데 도움이 되길 기대한다”고 밝혔다.

이 책자는 요양급여비용 청구 시 기준이 되는 주요 항목에 대한 Q&A와 관련근거로 구성됐다. 심사기준 등에 대한 이해를 통해 진료비 청구의 편의성을 제고하고 청구내역에 대한 심사기준을 용이하게 해 심사착오를 최소화하도록 했다. 심사기준에 대한 사전안내로 요양기관의 빈번한 유선안내도 감소토록 했다.

올해는 최근 건강보험 보장성 확대와 관련한 초음파, MRI 등 신설 및 불필요한 사항은 삭제·수정하는 등 약 90항목을 개정·보완했다.

이를 통해 진료비를 정확하게 청구하는 환경을 조성하고 사전안내 활성화를 통한 요양기관의 만족도를 높이며 요양기관 심사조정 최소화로 이의신청 등 2차 행정비용을 감소시키며 요양기관마다 동일한 질의·응답은 최소화할 것으로 기대하고 있다.

청구오류 사전점검서비스를 통해 청구오류를 줄일 수 있다는 점도 강조했다. 이 서비스는 요양급여 청구 전 오류사항을 자가 점검할 수 있도록 하는 서비스이다. 사전점검 서비스 항목은 환자의 자격(건강보험 환자인지 의료급여 환자인지), 치료재료 구입 증빙자료 제출 여부, 상한금액(치료재료, 약) 및 의료행위 금액산정 오류 등 938개 항목을 사전점검할 수 있다.

김충의 지원장은 “요양기관에서 ‘청구오류 사전점검서비스’를 이용한다면 착오청구로 인한 이의신청 및 보완자료 제출에 따른 행정비용 감소 및 시간을 단축시킬 수 있는 장점이 있다”고 강조했다.

2018년 청구오류 사전점검서비스 점검현황에 따르면 사전점검서비스 이용기관은 3,350기관으로 많지는 않다. 지난해 점검 건수는 49만2,228건이며, 이중 금액산정 오류로 인한 점검 건수는 7만7,040건으로 가장 많으며, 비용으로는 자격 및 주민등록 미기재, 구입증빙자료 미제출 관련이다. 이 서비스를 통해 청구오류 사전 수정·보완한 비용이 2018년 기준 약 610억이다.

김충의 지원장은 “서울지원에서는 청구착오를 줄이기 위해 청구착오 다 발생 요양기관에는 안내문 발송, 직접 방문하여 맞춤형 서비스를 제공하거나, 요양기관이 요청 시 직접 원격지원으로 안내를 실시하고자 한다”고 밝혔다.

다만, “아직까지는 시스템이용방법이 원활하지 못해 요양기관 실무에 활발하게 이용되지 않고 있는 것 같다”며 “이에 대한 개선 및 홍보에 노력을 기울일 것”이라고 덧붙였다.

김충의 지원장은 “앞으로 요양기관 간담회나 유선문의, VOC 등 다양한 채널에서 발생된 질의사항 중 요양기관에서 혼동하기 쉬운 항목을 지속적으로 모니터링하고 지속적으로 보완해 요양기관에 실질적 도움이 될 수 있는 정확한 정보를 제공할 수 있도록 노력할 것”이라고 밝혔다.

■올해도 소통강화 주력…의약단체뿐만 아니라 개별 요양기관까지 직접 접촉

심평원 서울지원의 2019년 주요 사업은 크게 기관운영과 심사 분야. 이 과정에서 올해에도 의약단체와 소통에 주력할 예정이다. 특히 의약단체뿐만 아니라 개별 요양기관까지 찾아 현장 목소리를 청취할 것으로 보인다.

김충의 지원장은 “고객과 소통해야 한다는 시대 흐름에 따라 고객인 요양기관과 소통을 강화할 계획”이라며 “지난해까지는 5개 의약단체 중심으로 소통을 많이 했다면 올해는 개별 요양기관까지 직접 접촉, 소통을 확대할 계획이며, 현장 중심의 의사소통 확대를 위해 그간 오프라인 간담회 중심에서 온·오프라인 병행 소통으로 확대할 예정”이라고 말했다.

그는 또 “정부에서도 강조하고 있듯이 기관의 사회적 역할이 중요함에 따라 의약단체와 공동 무료진료봉사도 분기에 한 번 정도 실시할 것”이라며 “지난해는 굿네이버스, 지역소상공인과 함께 나눔활동을 했으며 올해도 계속할 생각”이라고 전했다.

올해에는 서울지원이 현재 위치한 서울 중구에서 송파구로 사옥 이전을 앞두고 있다. 김 지원장은 “현재 사옥 구매는 90% 이상 진행된 상태이고, 이전 계획상 9월 말 이전해서 10월 초부터는 신사옥에서 업무를 시작할 예정”이라고 밝혔다.

■의사회와 함께함으로써 이해의 폭은 넓히고 갈등의 간극은 좁혀

심사 분야에서도 요양기관별 맞춤형 정보를 제공하고, 특히 의료계와 협업을 강화할 예정이다.

김 지원장은 “소통방법도 직접 개별 요양기관과 대면상담하는 방법에서 서울시의사회 산하 구의사회가 가교역할이 되어 의사회와 함께 지역구에 찾아가는 상담서비스를 운영하고 있다”며 “심평원만의 입장이 아니라 의사회와 함께함으로써 서로 간의 이해의 폭은 넓어지고 갈등의 간극은 좁혀진다는 것을 경험하게 됐다”고 말했다.

지역진료심사평가위원회 운영에 있어서는 “심사일관성 관련 지원 간의 연계·교류의 필요성이 더욱 요구됨에 따라 지원 간 지역진료심사평가위원회 협업 강화가 중요한 시점으로 3월에 수도권 회의가 계획되어 있으며, 전국으로 확대할 계획”이라고 밝혔다.

김충의 지원장은 “무엇보다 서울지역진료심사평가위원회 중심으로 전문심사의 전문성·일관성을 확보할 수 있도록 노력하겠다”고 강조했다.

 


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