‘문재인 케어’라 불리는 정부의 건강보험 보장성 강화 정책을 최전선에서 지원하는 실무기관인 국민건강보험공단(이사장·김용익)과 건강보험심사평가원(원장·김승택)에 대해 정책 실현 가능성을 놓고 여야 의원들의 질의가 이어졌다.

국회 보건복지위원회(위원장·이명수)는 공단과 심평원에 대한 2018년 국정감사를 지난 19일(금) 오전 10시부터 오후 8시까지 공단 원주 본부 4층 회의실에서 실시했다.

지난해 8월 문재인 대통령이 직접 서울성모병원에서 모든 의학적 비급여 진료비의 급여화를 골자로 한 ‘문재인 케어’를 발표한 이후 1년 2개월여가 지남에 따라 올해 국정감사에서도 예상대로 정책 실현 가능성에 대한 질의 및 설전이 이어졌다.

자유한국당 윤종필 의원은 “현 정부는 국민에게 지키지도 못할 약속을 대대적으로 발표한 이후 거짓말만 늘어놓으면서 국민과 의료서비스 현장에 혼란만 부추기고 있다”며 “문 케어 최초 발표 시 건보료를 매년 3.2%씩 인상하겠다고 공언했는데 당장 2019년 인상률은 여기서 0.29% 높아졌고, 3800개의 비급여 항목을 급여화한다고 했는데 현재까지 단 151개 항목만 급여화 됐으며 앞으로 어떻게 전환할지에 대한 구체적 계획도 없다”고 지적했다.

윤 의원은 또 “정부는 문 케어 발표 초기 36조 1000억 원을 추가소요재정으로 발표했지만 당장 국회예산처 추계자료와 많은 차이가 나고 있고, 재원조달방안 중 하나로 건강보험 국고지원을 확대하겠다고 했지만 막상 기획재정부는 관련 예산을 감액했다”며 “건보 누적적립금도 정부는 2022년까지 10조 원만 남기고 사용한다고 했는데 복지부는 1.5개월분, 공단 산하 정책연구원은 3개월분을 남긴다고 했다. 대체 누구 말이 맞는 것인가”라고 질의했다.

이에 김용익 공단 이사장은 “건보료 3.2% 인상은 10년간 평균 수준을 말한 것이고, 비급여의 급여 전환 속도는 앞으로 속도를 더 올릴 예정이며, 재정추계는 국회예산처와 추계방식이 달라서 생긴 일로 추계가 여러 기관에서 다르게 나올수록 오류를 줄일 수 있다고 생각하고, 건강보험 국고지원 문제는 의원님의 지적사항에 대해 상당 부분 공감한다. 건보 누적적립금 역시 앞으로 적정수준을 찾도록 노력하겠다”고 답했다.

같은당 유재중 의원은 “문 케어로 추가 재정 소요와 건강보험료 인상 등 국민의 부담이 증가할 것이 분명한데 정부는 계속해서 그렇지 않다고 국민을 속이고 있다”며 “2022년엔 국민과 기업이 건보료를 올해보다 40% 더 부담해야 한다”고 우려를 나타냈다.

유 의원은 “건보료 수입은 지난 2010년부터 2017년까지 연평균 3조 1370억 원 증가했을 뿐인데 ‘2018~2022년 건강보험 중장기 재무관리 계획안’에 따르면 보험료 수입이 오는 2022년에는 74조 4298억 원으로 올해 53조 6397억 원보다 20조 7901억 원이나 더 증가한다”며 “2018년-2022년 연평균 증가액도 5조 1975억 원으로 2조 원이나 더 많이 거두는 것으로 나타났다. 당장 내년부터 매년 보험료율 3.49%라는 높은 보험료 인상률을 예고했는데 정부가 당초 약속한 3.2% 인상률과 큰 차이가 난다”고 지적했다.

이에 대해 김 이사장은 “총액 추계에는 큰 문제가 없다. 예산 확보 방안과 비율에 대한 시각이 다를 뿐”이라며 “2020년 이후에도 인구 고령화는 지속될 것이기 때문에 중장기적 재원은 당연히 준비해야 하지만 문케어와는 다른 차원이다”라고 응수했다.

이와 관련 여당인 더불어민주당 기동민 의원도 “중장기 재정전망을 시급하게 머리를 맞대 짜내야 한다는 야당의 지적은 경청할 필요가 있다”면서도 “다만 한 가지만 강조해서는 안된다. 추가재정소요 예측만 강조해 건보재정이 악화될 수 있다고 주장하는 것은 모순이고 2027년에  42조 원 이상 재정 흑자를 기록할 것이라는 분석도 있다”고 밝혔다.

기 의원은 “국회예산처 분석은 변화요건과 과정의 변화를 반영한 것으로 지금은 재정에 대한 논쟁보다는 여야가 힘을 합쳐 정부를 설득해 건강보험 국고지원 확대, 사후정산제 등 관련법 개정이 이뤄질 수 있도록 노력해야 한다”고 강조했다.

■암 환자들이 국감장서 심평원 심사지침 성토…심평원, “심사체계 개편 논의 서두를 것”

암 환자들이 직접 국감장에 참석해 심평원의 심사지침으로 ‘무차별 삭감’이 이뤄지며 환자들의 생명이 위협받고 있다고 성토하는 진풍경도 연출됐다.

이날 국감장에 자유한국당 김승희 의원의 요청으로 참고인으로 참석한 암환자권익협의회 김성주 대표는 “심평원의 삭감으로 많은 암환자들이 병원에서 외면당하는 등 고통을 겪고 있고 심지어 사망한 사람도 있다”며 “당장 외관상 문제가 없다고 말기암환자들을 신체기능저하군으로 몰아서는 안 된다. ‘노인 요양병원’이 아닌 ‘암 요양병원’을 신설하든지 암환자 특성에 맞는 새로운 환자분류기준을 마련해야 한다”고 주장했다.

이에 대해 김승택 심평원장은 “앞으로 요양병원의 사회적 입원 문제 중 암환자에 대해서는 심사조정을 하는데 있어 각별한 주의를 기울이겠다”며 다만 “환자 분류는 심평원이 아니라 주치의가 하는 것이다. 신체저하군 분류 중 너무하다 싶은 것은 조정하는 것으로 알고 있다”고 말했다.

의료계 초미의 관심사인 ‘경향심사’를 골자로 한 심사체계 개편 논의도 국감장 이슈로 떠올랐다.

기동민 의원은 “최근 열린 심사평가협의체에서 대한의사협회가 두 번이나 뛰쳐나갔다. 뛰어 나간다고 다 들어주면 관행이 계속될 수 있다. 심사체계 개편 관련 이해관계에 대해서 많은 걱정들이 있다”며 “기존 건별 심사로는 증가하는 심사 물량 대응에 한계가 있지만 이번 개편 방향은 ‘의료의 질과 의학적 타당성 기반의 심사평가 체계’로 전환하는 것을 기본으로 그동안 의료계가 요구해 온 것을 담고 있다”고 강조했다.

이에 김승택 원장은 “진료 적정성에 대해서는 우리도 전적으로 이해하고 있다. 심사체계 개편은 앞으로 시범사업을 준비 중이며, 의료계와 논의해 열심히 추진할 것”이라고 밝혔다.

더불어민주당 전혜숙 의원은 “일선 의사들이 심평원 심사에 대해 불만이 너무나 많다. 흔히들 대형병원과 의원급이 같은 의료행위를 하더라도 심사 잣대가 너무 다르고 의원급의 어려움이 너무 심각해 문을 닫을 위기에 처한 곳이 많다”며 “심사에 일관성이 있어야 한다”고 강조했다.

■공단·심평원 통합론…양 기관 모두 ‘불가’ 입장 표명

공단과 심평원 통합론도 이슈로 불거져 나왔지만 양 기관장은 ‘통합 불가’라는 기존 입장을 거듭 강조했다.

앞서 지난 10일 열린 보건복지부 국감에서 박근혜 정부에서 양 기관 통합을 추진했다는 내용의 문건을 공개한 바 있는 더불어민주당 신동근 의원은 이날 국감에서도 문건 내용을 다시 거론하며 두 기관장에게 통합론에 대한 입장을 물었다.

이에 김용익 공단 이사장은 “심평원의 진료비 심사 기능은 공단과 의료공급자인 의료기관이 직접 충돌하지 않도록 기여하고 있다. 양 기관이 합쳐지면 힘의 불균형이 생기는 등의 문제가 생길 수밖에 없기 때문에 동의할 수 없다”고 답변했다.

김승택 심평원장 역시 “심평원과 공단은 다른 조직이지만 국민건강을 위해 힘을 합칠 게 있다면 합치고, 각 기관의 고유기능은 발전시키는 방향으로 가는 게 바람직하다”고 발언해 통합에 대해 기본적으로 반대하는 입장임을 시사했다.

■공단, 체납자 관리 실패…특단 대책 마련해야

공단이 고질적 문제인 체납자 관리에 실패해 특단의 대책을 마련해야 한다는 지적도 제기됐다.

민주평화당 장정숙 의원에 따르면 올해 8월 기준 총 130만7000세대가 2조5157억 원을 체납한 것으로 나타났다.

지난 2013년 1142억200만 원에서 2017년 1541억2100만 원으로 매년 증가하고 있지만, 징수율은 70% 초반대에 불과한 실정이며 특히 지난해 징수율은 최근 5년간 가장 낮았고 올해도 66.38%에 그쳤다.

반면, 특별관리대상자에 대한 결손처분은 2013년 9300만 원에서 2017년 8억1400만 원으로 9배가량 급증해 공단이 납부능력이 있는 체납자에 대해 파악했음에도 징수업무를 제대로 하지 않았다는 지적이 제기됐다.
 
장 의원은 “납부능력이 없다고 판단해 결손처분으로 보험료를 탕감해 줬더니, 보란듯이  직장가입자로 전환해 고액월급을 받은 사례도 있다. 이는 공단의 체납자 관리가 실패했음을 의미한다”며 “납부능력이 충분한 고의적 체납자에 대해서는 단순 압류조치 외에도 신용카드 사용 정지 및 해외 출입국 제한 등 강도 높은 조치를 실시하라”고 주문했다.

이에 김용익 이사장은 “의원님 지적사항을 당연히 검토하겠지만 고의적 체납자들은 국세나 지방세까지 체납된 아주 다루기 힘든 사람들”이라고 고충을 나타냈다.

■건정심 개혁·의료전달체계 필요성도 제기돼

보건복지부 산하로 운영되며 건강보험 주요정책을 의결하는 건강보험정책심의위원회(이하·건정심) 구조 및 운영방식을 개혁해야 한다는 목소리도 터져 나왔다.

건정심은 건강보험료율과 의료수가, 보장성 등 건강보험에 관련된 주요 안건을 심의·의결하는 기구로서 60조에 달하는 연간 재정을 움직이는 막대한 권한을 가지고 있다.

더불어민주당 윤일규 의원은 “건정심에서 한 번 결정된 사안은 어떠한 견제나 통제가 받아들여지지 않아 민주적 절차성이 부족하다”고 지적했다.

특히 위원회 구성과 관련해 “정부가 임의로 대표성을 규정하다 보니 자칫 객관성을 잃을 수 있다는 큰 단점이 있다”고 지적했다.

윤 의원에 따르면 일본의 경우 공익대표를 선정할 때 국회의 승인을 거치며 위원장 역시 정부 관료가 아닌 공익대표에서 선출된다. 독일의 경우에는 공익위원 후보자에 대한 의회 청문회 실시와 거부권 행사 등 다양한 견제장치를 두고 있다.

윤일규 의원은 “우리나라도 위원회의 독립성과 전문성을 강화하기 위해서는 건정심의 의결권을 견제하는 수단이 반드시 필요하다”며 “위원회의 구성방법 또한 민주적인 절차를 거쳐 임명하는 방식으로 나아가야 건강보험에 대한 사회적 논란을 최소화할 수 있다”고 주장했다.

의료전달체계 개선 필요성도 제기됐다.

자유한국당 김승희 의원은 “중증질환은 큰 병원에서 치료받고, 경증질환은 의원급 의료기관에서 치료받아야 의료전달체계가 선다”며 “문재인 케어로 대형병원 쏠림현상이 가중되면 정부와 심평원이 나서 이 문제를 보완해야 하는데 아직까지 그런 노력이 보이지 않는다. 보다 체계적이고 적극적인 대책을 마련하라”고 주문했다.