건강보험심사평가원(원장·강윤구)은 시행횟수에 따라 수가가 차등 적용되고 재실시 및 내시경하 수술 등과 연계심사를 하는 체외충격파쇄석술(ESWL)의 심사사례를 공개한다고 밝혔다.

체외충격파쇄석술(ESWL: Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)은 4mm 미만의 하부요로결석이 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는 경우는 일정기간(1주) 대기요법 또는 보존적 치료를 원칙으로 하되, △신장이 한 개인 경우 △양측성 결석 △반대편 신장의 기능이 정상이 아닌 경우 △요독증 (azotemia)이 있는 경우 △마약을 사용해야 할 정도의 통증이 있는 경우 △기타 임상적으로 신속한 시술이 필요한 경우(의사소견서 제출)는 1차로 시행이 가능하다.

체외충격파쇄석술(ESWL)은 입원 및 마취가 거의 필요 없는 안전한 치료방법으로 외래에서 시행함이 원칙이므로, 입원하여 시행하는 경우는 입원을 반드시 필요로 하는 사유(수술 후 심한통증, 고열 등)가 있는 경우에 한하여 인정한다.

또한 체외충격파쇄석술(ESWL)은 초음파촬영, 경정맥신우조영(IVP), precontrast CT(조영제를 사용하지 않는 CT) 등으로 결석을 확인한 후 실시하는 경우에 인정하며(보건복지부 고시 제2009-96호, 2009.5.28), 체외충격파쇄석술을 시행했으나 성공하지 못해 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행한 경우는 체외충격파쇄석술(ESWL) 수기료를 제외한 내시경하수술 또는 관혈적수술 수기료만 산정하되, 체외충격파쇄석술에 소요된 Electrode 재료대는 별도 산정한다.(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시제2000-73호, 2000.12.30)

청구사례로 △A씨(51세/남)는 콩팥(신장)의 결석 상병으로 9일 입원하여 복부단순촬영, 신장방광요로단순촬영, 조영제를 사용한 복부 CT검사등을 시행하고 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행받았으나, 복부 CT가 인정되지 않았다.

△B씨(71세/남)는 요관의 결석, 콩팥(신장)의 결석, 상세불명의 콩팥(신장) 산통 상병으로 7일 입원하여 요관경하 요관절석술을 시술받았으나, 기존의 체외충격파쇄석술(ESWL)과 동일부위에 있는 결석수술이므로 체외충격파쇄석술(ESWL) 수기료가 환수됐다.

위 심사사례와 같이 체외충격파쇄석술(ESWL)은 시행횟수에 따라 수가가 차등 적용되고 있고, 2회이상 실시하는 경우 및 내시경하 수술 청구 등은 연계심사를 하고 있으므로 1회∼3회 실시한 경우는 각 회마다 ESWL 실시 일자·결석부위 및 크기·횟수(차수)가 기재된 진료기록부(ESWL 시술기록지, 경과기록지)와 ESWL 시행 전·후 영상진단자료(필름 및 판독지)를 첨부해야 한다.

그리고 4회∼10회 실시한 경우는 청구명세서 참조란에 ESWL실시일자·결석부위 및 크기·횟수(차수)를 기재해야 적기에 심사가 가능하다고 밝혔다.

표혜미 기자

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