보건복지부 현지조사!

개원의들, 즉 의료인이자 경영인으로서 모든 사안을 직접 판단하고 대처하여야 하는 의사들에게는 특히 부담스러운 말일 것이다.
진료야 자신 있지만, 그 수많은 행정 업무들을 원무과와 직원들이 잘 처리하였다고, 무엇보다도 프로그램회사 직원이 짜준 내용이나 선배·동료들에게 귀동냥으로 얻은 정보에 따라 관행적으로 처리하여 온 청구 업무에 아무런 문제도 없다고 자신할 수 있는 의사가 몇이나 되겠는가?

바쁜 진료 일정 때문에 전화번호부 같은 청구기준을 제대로 리뷰할 시간조차 갖지 못한 것이 나름의 이유이기는 하나, 관계기관은 이런 이유를 별로(정확하게는, 전혀) 고려하지 않는 것이 현실이다.
요양기관이 받을 수 있는 조사는 국민건강보험공단의 방문확인, 건강보험심사평가원의 방문심사, 보건복지부의 현지조사 등이 있다. 이번 회에서는 먼저 공단의 방문확인에 관한 구체적인 내용과, 그에 대한 바람직한 대처 방법에 대하여 알아보겠다.

첫째, 방문확인 이전에 보통 공단은 요양기관에 `자료제출 요청' 공문을 먼저 보낸다. 여기에는 ① 요청사유(ex. 내원일수 증일 청구, 비급여진료 후 이중청구 등), ② 대상기간, ③ 자료제출대상자(별도로 명부를 붙인다), ④ 제출자료(ex. 진료기록부, 본인부담금수납대장, 검사결과지 등) 등이 기재되어 있다.

자료제출을 요청할 수 있는 대상기간은 최초에는 3개월이며, 3개월을 확인한 결과 부당청구가 확인되면 1차 추가 3개월, 2차 추가 6개월, 3차 추가 24개월의 자료제출 요청이 가능하여 최대 36개월까지 가능하다. 만약 정당한 사유 없이 공단의 자료제출 요청에 2회 이상 불응하는 경우, 공단은 부에 현지조사를 의뢰한다.

자료제출 요청 없이 바로 방문확인을 나오는 경우도 있을까? 있다. 잠시 뒤에 보겠다.

둘째, 그러면 방문확인(또는 자료제출요청) 대상기관 선정 기준은 무엇인가? 공단은 ① 요양기관 관련자의 내부신고, ② 민원제보, ③ 공단 지역본부의 심의위원회에서 급여사후관리대상기관으로 선정, ④ 언론보도 등 사회적 물의 야기, ⑤ 다른 행정기관(수사기관, 지방자치단체 등)의 확인의뢰 등이 있고, 그중 부당청구의 개연성이 있어 사실관계의 확인이 필요한 요양기관을 대상기관으로 선정한다.
부당청구의 개연성? 쉽게 말하면 이렇다. ① 병원장 친인척 진료건수가 많거나, ② 직원 진료건수가 많거나, ③ 학생 성장통 관련 진료건수가 많거나, ④ 생활권 밖 거주자 진료건수가 많거나, ⑤ 고령 의사이거나, ⑥ 무자격자가 물리치료하거나, ⑦ 비전속전문의·의료기사가 많은 경우 등이다.

이 중에서 공단의 일정한 내부기준에 따라 지역본부에서 대상기관으로 선정되는 것은 어쩔 수 없겠으나, 요양기관의 입장에서 가장 뼈아픈 경우는 요양기관 관련자의 내부신고가 있는 경우이다. 이 경우는 보통 불만을 가진 직원이 증거를 모아서 퇴사한 후 보건소에 증거를 제공하면서 신고하는 경우가 많아, 보건소의 고발로 의사에 대한 형사절차(보통 의료법 위반이 문제된다)가 개시되는 경우가 많다.

경우에 따라 요양기관은 부당청구에 관하여 부로부터 현지조사를 받게 되고, 의사는 의료법 위반에 관하여 수사기관으로부터 수사를 받게 되는데, 이런 것을 법조계에서는 속칭 `쌍끌이'라고 한다. 이 경우 의사의 고초는 더하기가 아니고 곱하기가 된다.

셋째, 방문확인 이전에 공단이 사전통지할 의무가 있는가? 원칙적으로 있다. 즉 사유, 기간, 출장자, 대상자료 등을 기재한 “요양기관 방문확인 예정 안내” 공문을 먼저 보내어 사전통지하는 것이 원칙이다. 그러나 방문확인이 인력확인 목적이거나(ex. 요양병원이 인력 확보에 따른 가산청구를 한 경우 그에 맞는지 확인), 자료위변조나 증거인멸이나 폐업의 우려가 있거나, 긴급을 요하는 경우에는 예외로서 사전통지 없이 방문한다. 앞서 본, 자료제출 요청 없이 방문하는 경우도 이와 같다고 보면 된다.

마지막으로, 최초 3개월의 자료를 제출하였는데 부당청구 사실이 확인되지 않으면 어떻게 되는가? 이 경우 종결하고 `정당'으로 처리한다. 만약 최초 자료에서 부당청구 사실이 있어 추가제출을 요청하였는데, 1차, 2차, 3차 추가제출 중 어느 차수에서 더 이상의 부당청구 사실이 확인되지 않으면, 더 이상의 추가제출 요청 없이 그 단계에서 종결하고 그때까지의 확인결과에 따라 환수 등 처리한다.

여기까지 읽고 나면 답답함이 느껴질 것이다. 그렇지만 전체 요양기관 중 방문확인 실시비율은 연간 1% 남짓이고, 치과, 약국, 한의원 등을 제외하고 의과 병·의원에 국한하면 1%도 되지 않는다. 즉 단순계산으로는 20년 동안 개업하여도 공단의 방문확인을 한 차례도 받지 않을 확률이 80% 이상이라는 말이다. 답답함이 좀 더 가실 수 있도록, 아래에서는 좋은 대처 방법에 관하여 알아보자.

첫째, 침착하게 소명을 준비하자. 최초에 자료제출 요청을 받았을 때 담당자에게 자료제출을 요청하는 이유가 무엇인지 차분하게 문의하는 것이 좋다. 예를 들어 수진자 조회결과에 따라 자료제출을 요청하는 것이라고 한다면, 제출을 요청받은 수진자들의 대상기간 동안의 진료내역을 미리 확인하여 부당으로 의심받은 원인을 분석하고 나름의 소명자료를 미리 준비할 필요가 있다.

둘째, 반드시 요청받은 자료만을 제출하여야 한다. 예를 들어 본인부담금수납대장도 제출요청을 받은 해당 환자 건만을 발췌하여 제출한다.

셋째, 규정상 요양기관의 장소가 협소하고 진료방해 등의 우려가 있는 경우 협의된 제3의 장소에서 방문확인을 실시할 수 있다. 요양기관의 이미지에 영향을 미칠 것이 걱정된다면, 제3의 장소에서 방문확인을 실시할 것을 협의할 수도 있다.

넷째, 거짓·부당청구로 판단되는 경우 공단은 요양기관 대표자나 직원으로부터 사실확인서를 징구하는데, 일단 서명 날인한 이후에는 그 내용을 다투는 것이 매우 어렵다. 따라서 반드시 그 내용을 세밀하게 확인하여야 하며, 동의할 수 없는 내용이라면 서명을 거부하자. 어설프게 서명하는 것보다는 차라리 부의 현지조사를 받는 것이 낫다. 또한 추후 확인이 필요할 것으로 판단되는 내용은 이의를 제기하고, 그 이의 내용을 기재하여 놓자.

다섯째, 공단이 최근 방문확인자에 대한 교육을 강화하고 있다고는 하나, 그렇다고 항상 규정이 잘 준수되는 것은 아니다. 조사가 무리하게 진행되는 등 필요하다고 판단되는 경우 일단 녹음·녹화를 해 놓도록 하자. 당사자가 직접 한 녹음·녹화는 법적으로 문제가 없다.

관계기관의 조사 패턴들은 유사한 점이 많으므로, 가장 일반적인 공단의 방문확인에 대하여 자세히 알아보았다. 다음 회에서는 부의 현지조사를 조사하여 본다.