대한의사협회(회장·최대집)가 지난 6월 5일 제6차 상임이사회에서 의료계가 주도할 수 있는 심사체계 개선을 위해 심사체계개선 특별위원회(위원장·이필수)를 구성하기로 의결하고 14일 제7차 상임위원회에서 위원들을 구성, 어제(30일) 오후 6시에 제1차 심사체계개편 특별위원회를 열었다.

심사체계개편 특별위원회는 현재 이필수 의협 부회장을 필두로 의협 소속 위원 6명과 서울시의사회 문석균 보험이사를 비롯한 각 시·도의사회 위원 16명, 대한개원의협의회 위원 1명으로 구성돼 있다.(인천시의사회, 개원의협의회 추천 예정)

심사체계개편 특위는 그동안 의료계가 진료비 삭감이유에 대한 설명 부족 및 심사 관련자 비공개로 인한 불공정성, 지원 간 달리 적용되는 심사기준 문제 등으로 인해 의료인과 심평원 간 불신이 쌓였다며 이에 대한 해소를 위해 심사내용 전면 공개를 지속적으로 요구해 왔다고 밝혔다.

박진규 특별위원회 간사(의협 기획이사 겸 보험이사)는 “심사사례 분기별 공개 정례화 및 지역심사평가위원회 심의사례 일부 공개 등 사례 공개는 일부 이뤄지고 있지만 심의사례 이외 심평원 내부 심사기준 등 심사내용은 여전히 전면 공개되지 않고 있다”는 불만을 토로하며 심사체계의 문제점을 몇 가지 지적했다.

그는 “일선 의료기관에서는 심평원에서 진료비 삭감을 받을 경우 대부분 상세한 이유를 명확히 알지 못한 채 결과만 통보받는 경우가 많다. 전체 청구분의 일정비율을 일체 삭감하는 사례도 다수 발생하는 등 여전히 ‘부당삭감’에 대한 문제가 많다”며, “상세사유 문의 시에도 ‘자문위원 전문 의견’ 등의 이유로 자문위원 및 자문 내용 등을 일체 비공개로 하는 경우도 있어 불신이 확대되고 있다”고 전했다.

이어 “의사가 환자를 진료할 때 의학적 원칙을 기준으로 진료를 해야 하지만 명확한 원칙이 없는 심사기준을 고려해 진료를 수행할 수 밖에 없기 때문에 ‘적정진료’가 불가하므로 의료인의 불만이 지속되고 있다”고 했다.

이번 특별위원회에서는 심사체계개편 관련 요구사항으로 △급여 및 심사기준 상설협의체 운영 △심사실명제(이의신청 포함) 도입 △심사기준 전면 공개 △심사위원 구성 및 운영방식 개선 △1차 심사 적정성 평가 실시 △심사의 공정성과 형평성 확보 △부적절한 급여 및 심사기준 완전 폐기 △행정 소명 절차 간소화 및 투명화 등 8가지를 제시했다.

위원회는 “각 사례별로 의학적 판단이 다를 수 있음에도 특정 심사사례를 기준으로 심사에 적용하는 문제점, 국민건강보험법 상 요양급여비용심사에 대한 소멸시효가 별도로 없어 민법상 소멸시효기간이 적용됨에 따라 이미 심사돼 지급 완료된 결정분이 수년이 흐른 후에도 재심사로 다시 조정될 수 있는 문제점, 이미 심사돼 지급 완료된 결정분에 대한 재심사는 일사부재리 원칙에 위배될 수 있다는 문제점 등도 있다”며 해당 안건들을 기타 검토 안건으로 결정했다.

한편, 이번 위원회에 참석한 윤석준 교수(고려의대 예방의학교실)는 심사체계 개선을 위한 ‘자율’과 ‘책임’을 강조하며 새로운 해결책을 제시했다.

그는 고령화에 따른 질병구조 변화와 더불어 새로운 의료기술의 발전으로 진료비 심사는 더욱 늘어날 것으로 전망하면서 이에 따라 행위별 청구 심사는 어려워질 것이라는 의견을 덧붙이며 의료기관의 자율성을 보장하는 한편, 건강보험 진료비 심사체계에 따른 책임을 가중시키는 방안을 제안했다.

윤석준 교수는 “정부가 건강보험 보장성 강화 정책을 추진하면서 비급여까지 모두 급여권이 되기 때문에 심사체계 개편은 필수적”이라며, “심평원의 심사 시스템에 대한 문제는 전문성과 투명성 등으로 △심사업무 프로세스 효율화 △스마트형 심사지원 인프라 구축이 해결책이 될 수 있다”고 전했다.

윤 교수는 “미래의료시스템과 조우하는 건강보험 심사체계 구축이 필요한 시점이다. 심사업무의 프로세스를 효율화하기 위해 환자중심·포괄적 심사체계로의 전환과 기관단위 진료성과 중심 심사 확대, 진료심사위원회 운영 효율화가 필요하다”며, “미래지향형 진료비명세서 개편과 평가항목 연동형 가치기반 심사 확대, 참여형 급여 및 심사기준 개선협의체 운영으로 스마트형 심사지원 인프라도 구축해야 한다”고 말했다.

실제로 의료계와 정부, 가입자 단체 모두 심사 물량 증가를 예상하고 있으며 이에 따른 심사체계 개편 필요성도 모두 동의하고 있다.

이용진 부위원장은 “문재인케어 현안으로 심사체계 개편도 함께 이슈화됐다. 심사체계 개편에 있어 기존 문제점에는 특별위원회 차원의 개선책을 제안하고 세세하게 함께 제안수정을 하겠다. 새로운 아젠다는 처음부터 함께 논의하겠다”고 했다.

이필수 심사체계개선 특별위원장은 “심사체계개편 특위가 제안할 8가지 심사체계개편 관련 요구안들은 사실 비대위 때부터 구상했던 것”이라며, “특별위원회 위원들 중 일부가 회원들의 민의를 잘 반영하지 못할 수도 있다는 우려감을 내보였지만 위원회 차원에서 회원들의 의견들을 투명하게 모으겠다”고 우려를 불식시켰다.

이 위원장은 “경향심사와 관련한 이야기는 세간을 통해 전해 들은 바 있지만, 지불제도 개편이나 경향심사에 대해 의협은 정부로부터 공식적으로 들은 것이 없다. 차후 심평원에 심사체계 관련 실무협의체 구성을 제안하겠다”며, “오는 7월 5일, 의정협상장에서 정부의 생각을 정확히 확인할 예정이다. 의정 협상에서 제시할 사항들도 심사체계개선 특별위원회 위원들과 협의하겠다”고 전했다.

이어 “모든 협의가 장·단기 아젠다가 있는데 심사체계는 장기 아젠다다. 의협 입장에서 단기적으로 해결할 것은 해결하고, 장기적으로 협의해야 할 것은 의사회원들과 충분한 협의 후에 방향을 결정할 것이다”고 말했다.