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이대목동병원 신생아 사망원인 ‘주사제 오염’ 최종 결론
이대목동병원 신생아 사망원인 ‘주사제 오염’ 최종 결론
  • 송정훈 기자
  • 승인 2018.04.25 16:41
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질본, 역학조사 결과 발표…“지질영양주사제, 사망과 연관성 있다”

보건당국이 이대목동병원 신생아 집단사망 사건 발생 원인을 ‘지질영양주사제 오염’으로 최종 결론내렸다.

질병관리본부(본부장·정은경)는 오늘(25일) 이대목동병원 신생아 사망사건 역학조사에서 신생아를 사망케 한 시트로박터프룬디균이 고도의 항생제 내성균이라고 밝히며 지질영양주사제 오염이 신생아 4명의 사망과 역학적 개연성이 있다고 밝혔다.

지질영양주사제(스모프리피드, Smoflipid)는 경구 섭취를 잘하지 못하는 아이에게 투여하는 영양 주사제를 말한다. 

질본은 “역학조사 결과 병원 측이 나눠서 투여한 지질영양주사제에서 시트로박터프룬디균이 검출됐고 이 균은 사망한 환아에게서 나온 균과 유전자형이 같으며 항생제 내성까지 동일하다”면서 지질영양제가 신생아 사망과 연관성 및 인과성이 있는 것으로 판단했다.

구체적으로 지질영양주사제를 투여 받은 환아의 사망 위험도가 투여 받지 않은 환아에 비해 18배 이상 높았으며 나눠서 투여한 지질영양주사제에서 시트로박터프룬디균이 검출됐고 사망 환아 4명에게서 나온 균과 유전적 특징이 일치함으로써 균이 같다는 것이다. 

질본은 지질영양주사제 외에 다른 환경 검체 일부에서도 균이 검출됐으나 사망과 관련성이 낮으며 폐기·수거 과정에서 오염됐을 것으로 추정한다고 덧붙였다.
  
또한, 균 배양실험에서 시트로박터프룬디균이 일반 미생물 증식 배지보다 지질영양주사제에서 더 빠르게 성장하는 것으로 나타나 지질영양주사제가 오염될 경우 주사제 내에서 급격하게 균이 다량으로 증식할 수 있다는 점도 설명했다. 

질본은 지질영양주사제의 오염 가능한 경로를 원제품의 오염, 주사제 투여단계 오염, 주사제 준비단계에서의 오염 등 세 가지로 추정했다. 

식약처는 최근 1년간 이대목동병원이 사용한 것과 같은 지질영양주사제와 수액세트 원제품에 대한 무균시험 검사결과 음성이라고 밝혔다. 이는 균이 나오지 않았다는 것으로 원제품은 문제없다는 뜻이다. 

이대목동병원의 간호사들은 사망한 환아 4명에게 주사제를 각각 투여했다. 정상적인 영양주사제를 간호사들이 투여과정에서 동시다발적으로 오염시켰을 가능성은 낮다.  
  
질본은 “사망환아 4명과 지질영양주사제에서 유전자형, 항생제 내성형이 동일한 균이 검출돼 같은 오염원과 공통된 감염경로를 가지고 있을 가능성 높다”며, “이는 준비 단계에서 오염됐을 가능성이 높은 것”이라고 결론지었다.

질병관리본부는 “사고의 재발을 방지하기 위해 전국의료 관련감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다”고 밝혔다.

송정훈 기자

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