의료 행위를 복지차원 접근 적정의료조차 과잉진료로 제재
군사정권시절 재현 아닌 의료계 경영난 현실부터 파악해야
 

문재인 정부가 들어서면서 건강보험 보장률을 높이기 위한 방편으로 비급여의 급여화 정책을 추진하고 있다.
일선에서 진료하는 의사의 입장에서 보장성 강화를 하겠다는 정책을 자세히 들여다 보면서 대책없는 정책이라는 생각이 든다. 의료문제, 건강보험 문제를 이야기하다가 보면 항상 “대체 어디서부터 고쳐야 할까?” 라는 생각이 먼저 든다.

1960년대 시작된 청십자 의료보험 조합을 모태로 하여 시작된 건강보험은 처음부터 잘못된 것이다.

■요양기관 강제지정제
군사정권시절에 가능했던 전국민 전의료기관 강제지정제가 아직도 계속되고 있는 것이 문재인 정부에서도 계속되고 있다.

■저부담 저수가
억지로 의료보험게 가입하게 하려다가 보니 국민들의 저항을 줄이기 위해서 저부담 저수가 저보장 제도가 온 가족을 한사람의 수입으로만 건강보험료를 책정한 것이 잘못이다.

■단순한 질병 코드와 더 단순한 치료 코드
수많은 질병 그리고 수많은 사람에서 발생하는 다양한 가능성에 대해 몇 개 안되는 소위 `코드'를 적용하여 가격을 책정한 것이 잘못이다. 수많은 의료행위들을 지나치게 단순하게 분류하여 가격(수가)를 책정한 것이 잘못이다.

수술 행위의 가격을 가치에 기준을 두지 않고 소요된 시간으로만 계산하여 오래 할수록 비용이 많이 나오도록 한 것도 잘못이다. 보조 의사나 보조 인력의 인건비 역시도 책정되지 않거나 낮게 책정된 것 또한 문제이다. 이로 인해 건강보험 수가(수술비)를 기준으로 위험료를 책정한 것 또한 잘못이다. 여기에서 가장 핵심적인 것은 지나치게 낮게 책정된 의료 행위료가 문제인 것이다.

그 외에도 많은 문제를 안고 있어 일일이 열거하는 것이 피곤할 정도이다. 진료비 지불제도의 문제라든지, 건정심 인력구조나 결정구조의 문제라든지, 책임질 사람이 없는 제도의 문제라든지, 전문의제도로 나뉘어 있는 것이라든지 그리고 4대 보험으로 징수기관을 나누어 인력관리에 문제를 유발한 것이라든지 그로인해 질병을 치료하는 것보다 미용성형을 하는 것이 더 나은 시대 상황을 만들어 간다는 것이다.

■필연적 박리다매
이외에도 지나치게 가벼운 질병에 대해서도 모두 건강보험을 적용하고, 암환자에 대해 지나치게 낮게 책정된 자기부담률이라든지, 해외 동포에 대해 지나치게 완화된 건강보험 자격을 부여하는 규정도 문제이다.

■공공의료 부족
정부가 의료에 투자하지 않으면서 즉 공공의료는 7%밖에 안되는 상황이고, 공공의료기관도 적자이면서도 사적 영역의 의료기관에 대해 공공기관에 지시하듯이 행정을 처리하고, 의료행위를 복지의 차원에서 접근하려는 것이 문제인 것이다. 따라서 문재인 케어 하나만의 문제로 접근하는 것은 잘못된 접근 방법이라고 주장하는 것이다.

세부적으로 비급여를 급여화한다는 문재인 케어의 문제를 구체적으로 지적해 본다면 비급여의 탄생이나 존재 이유에 대해 생각해 보아야 한다는 것이다. 즉 내과계도 물론이지만 외과(계)에서는 지나치게 낮게 책정된 의료행위료를 보상할 방법으로 비급여를 이용할 수 밖에 없었던 것이다.

■선행적 의료수가 상향 필요
예를 들어 대학병원에서 흔히 하는 각종 검사들은 사실 과잉진료에 해당할 수 있는 것이다.
특히 초음파나 MRI를 급여화한다고 하면 진료비나 수술비를 적절하게 인상하는 것이 반드시 그리고 선행적으로 필요하다는 것이다.

진료비나 수술비의 인상 없이는 대학병원이든 의원급이든 생존할 방법이 별로 없으며 이것은 법률적인 문제를 유발할 수 있다는 것이 법률 전문가들의 이야기이기도 하고 필자의 생각이기도 하다.

■외과 수술의 실제 사례
실제 의원급 의료기관에서 시행하고 있는 수술 예를 들어 이야기하자면 방아쇠수지 혹은 방아쇠수지 증후군이라는 질병이 있다. 방아쇠수지 증후군은 손가락을 굽히거나 펼 때 권총 방아쇠처럼 딸깍거리면서 굽혀지고 펴지는 질환이다. 이런 동작을 할 때 통증을 동반해서 환자들이 불편해 한다.

이 질환의 경우 입원없이도 외래에서 간단히 수술이 가능하다. 하지만 많은 병원들이 입원을 하지 않으면 수술을 해 주지 않는다. 또한 약물치료나 물리치료만을 시도하기도 하고 심지어는 한방치료를 하기도 한다.
하지만 대부분의 경우 재발하여 통증과 불편함이 지속되는 데도 불구하고 수술을 선택하지 않는 것이다. 수술을 하게 되면 항생제도 사용해야 하고, 절개창으로 인해 14일간 실밥이 있어야 하는 등 일상 생활이 불편하게 된다.

의사들에게는 방아쇠수지 수술비 자체가 너무 낮기 때문에 입원비와 마취비 그리고 각종 비급여 검사를 하지 않고서는 병원을 유지할 수 없기 때문이다.
하지만 양심적인 의사가 외래에서 방아쇠 수지 수술을 할 경우에도 비급여 검사, 비급여 치료재료나 비급여 약물이 없으면 전혀 수익이 발생하지 않는 것이 외과 수술의 현실이다.

■수술비 인상이 선행되지 않으면 외과계 도산
따라서 외과 수술비(의료행위료)의 절대적인 인상없이 비급여의 급여화를 추진하는 것은 왠만한 의료기관의 도산을 의미한다고 보고 특히나 외과(계) 의료기관의 경영 악화와 도산은 충분히 예측 가능한 일이다.

그래서 비급여의 급여화를 이야기하기 전에 의료 행위료의 적정수준 인상이다. 그런데 이것은 하지 않으면서 비급여를 급여화하겠다는 것은 민간의료기관에 대한 탄압이라고 보는 것이다.

■실손보험으로 본인부담금 부담률은 감소
정부는 비급여 문제를 해소하기위해 10여년 전부터 실손보험을 도입했다. 현재 전국민의 약 70%인 3200만여명이 실손보험에 가입되어 있다. 실손보험 가입시에 의료비 지출은 건강보험과 실손보험에서 90% ∼95%에 담당하는 경우가 많다.

앞서 예시된 방아쇠수지 수술적 치료의 경우 실손보험 가입자의 부담률은 2.75% 밖에 되지 않는 것이다. 즉 환자의 본인부담금은 총진료비의 10% 이내라는 것이다. 보장율이 무려 90% 이상이라는 것이다. 이것을 무시한 채 제도를 바꾸면 소득이 많은 국민들의 의료비 지출이 줄어들고, 소득이 낮은 국민들이 지출하는 의료비는 더욱 늘어날 것이 분명하다고 주장하다.

또한 이런 제도변화에 대해 이득을 보는 집단과 손해를 보는 집단이 있으며, 제도 변화가 가져올 결과에 대해 아무도 책임지지 않으면서 자기들의 주장을 하는 것에 대해 현장에서 일하는 외과의사로서 분노를 느끼지 않을 수 없다.

한편 정부와 정책당국자 그리고 일부 학자들은 지금이라도 사기업, 사적 병의원의 경영 자료를 공개하라는, 원가를 공개하라는 주장을 하지 말고, 개인의원들을 인수하여 실제 인건비와 이익률이 어떤지 실행해 보기를 권유하고, 그 대상 의료기관을 전국에 공모해 보는 것을 제안한다. 필요하다면 제 개인의원을 국가가 적정가격을 지불하고 인수하여 운영해 보는 것도 환영한다.

■이윤을 남길 수 있어야 정상 운영 가능
의료보험이 시작되면서부터 현재까지 건강보험에서 사용되는 약이나 치료재료의 가격산정 시에 약에서도 이윤을 남기지 말고 치료재료에서도 이윤을 남기지 말라는 정책을 하였던 것은 부인할 수 없을 것이다. 그러면 의료행위료에서는 경영을 할만한 이윤을 남겨주어야 할 것이다.

■국민의식변화 의료제도 변화는 시대적 요구
국민 소득증가와 함께 국민들의 의식도 변화하고 있다. 포니 한 대만 있어도 행복했던 시절은 지나고 항공기로 해외여행을 제집 드나들 듯이 하는 시절이 됐다.
다시 한번 이야기하지만 건강보험은 1960년대 군사독재정권 시절에 설계되어 만들어진 제도다. 이것을 문재인 정부에서 강제로 개악하겠다는 것은 군사독재 시절의 그것과 다르지 않다고 주장한다.

비급여의 급여화 문제 하나만의 문제가 아니다. 이제라도 강제적 폭압적 건강보험제도에 대한 전반적인 재논의가 필요하다.