정부가 미용‧성형 등을 제외하고 모든 의학적 비급여를 전면 급여화하겠다는 계획을 공식적으로 발표했다.

문재인 대통령은 9일 오후 2시 40분경 서울성모병원 로비에서 브리핑을 열고 ‘건강보험 보장성 강화 대책’의 세부 추진 방안을 직접 발표했다.

문 대통령은 “국민 의료비 부담이 늘고 있지만 건강보험 보장률은 60% 수준으로 OECD 평균인 80%에 한참 못 미치고 본인부담률은 OECD 평균의 두 배”라면서 “국민 의료비 부담을 덜기 위해 비급여 문제를 해결하고, 당장 내년부터 연간 본인부담 상한액을 대폭 낮추며, 어르신과 어린이처럼 질병에 취약한 계층은 혜택을 더 강화하겠다”고 밝혔다.

다만 “의료계의 걱정도 잘 알고 있다. 비보험 진료에 의존하지 않아도 정상적으로 운영될 수 있도록 적정한 보험수가를 보장할 것”이라면서 “의료계와 환자가 함께 만족할 수 있는 좋은 의료제도를 만들겠다”고 덧붙였다.

이번 대책의 골자는 이전과 달리 ‘비급여의 점진적 축소’가 아니라 ‘의학적으로 필요한 비급여를 급진적으로 완전히 급여화’하는 것.

미용, 성형 등 일부를 제외하고 모든 의학적 비급여는 신속히 급여화하되, 다소 비용‧효과성이 떨어지는 경우는 본인부담을 차등 적용하는 ‘예비급여’로 건강보험에 편입‧관리하고, 고액 의료비로 인한 가계 파탄이 발생하지 않도록 저소득층을 중심으로 2중, 3중의 보호장치를 마련한다는 계획이다.

건강보험이 적용되는 의료비 중 개인이 부담하는 상한액을 가구 소득 수준을 고려하여 부담이 가능한 정도로 낮추고, 그 이상의 금액은 건강보험이 책임지며, 그럼에도 아직 남아 있는 비급여 의료비 등으로 인해 고액 의료비가 발생하는 경우는 ‘재난적 의료비 지원사업’을 제도화하고 지원 대상자를 대폭 확대하여, 비급여와 예비급여 의료비까지 모두 포함하여 지원한다.

세부 추진 방안으로 정부는 미용‧성형 등을 제외한 모든 비급여의 건강보험 편입을 위해 MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여 또는 예비급여하고 미용·성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남길 예정이다.

효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고 3~5년 후 평가해 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정한다.

또한 신의료기술평가를 의료기술평가로 개편(의료법 개정, 한국보건의료연구원)하여 신규 비급여 외에 이미 진입한 급여의 사후관리도 강화하고, 평가결과 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지는 경우 실손의료보험 보장범위에서도 제외할 것을 권고할 예정이다.

예비급여 추진 대상은 약 3800여 개로 실행 로드맵에 따라 오는 2022년까지 모두 건강보험을 적용(급여·예비급여)할 예정이다.

우선 기준 비급여의 횟수‧개수 제한은 2018년까지, MRI‧초음파는 별도 로드맵을 수립하여 2020년까지 해소하기로 하고, 남용되지 않도록 심사체계 개편방안을 마련키로 했다. 등재비급여는 우선순위 및 ‘14～18 보장성 강화계획’ 등을 감안하여 단계별로 추진한다.

예비급여 제도 도입으로 비용 효과성이 완전히 입증되지 않은 비급여도 건강보험 영역으로 편입돼 본인부담이 줄어들고, 가격 및 실시 현황 등을 모니터링하여 관리할 수 있게 한다.

다만, 약제는 약가협상 절차가 필요한 특성 등을 고려하여 현재의 선별등재(positive) 방식을 유지하되, 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여를 도입한다. 생애주기별 한방의료 서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용이 확대될 예정이다.

정부는 무엇보다 국민부담이 큰 3대 비급여를 실질적으로 해소할 것이라고 강조했다.

이에 따라 오는 2018년부터 선택진료는 완전 폐지되며 지금까지 선택진료의사에게 진료를 받으면 약 15%에서 50%까지 추가비용을 환자가 부담했으나, 앞으로는 선택진료의사, 선택진료비 자체가 모두 사라지도록 할 계획이다.

폐지에 따른 의료기관의 수익감소는 의료질 제고를 위한 수가 신설, 조정 등을 통해 보상할 예정이라고 덧붙였다. 이에 따라 내년 하반기부터는 상급병실도 단계적으로 건강보험 적용을 받게 된다.

다만, 1인실은 중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등 꼭 필요한 경우로 제한하고 1~3인실 본인부담은 상급병원 쏠림 현상을 감안하여 기존(20%)보다 높게 책정할 계획이다.

간호‧간병 통합서비스 제공병상도 대폭 확대돼 앞으로는 수술 등으로 입원한 급성기 환자가 간병이 필요하면 충분히 이용할 수 있도록 오는 2022년까지 간호간병서비스를 제공하는 일반 병상을 10만 병상으로 확대한다.

정부는 기존의 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단할 것이라는 의지도 밝혔다. 이에 따라 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대한다.

의료기관의 적극적인 참여를 유도하기 위해 적정 수가 보전과 비급여 감축 목표를 설정하고 목표 달성으로 절감된 비용을 의료기관에 보상하는 인센티브를 도입하며 신의료기술평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여로 편입되도록 하고, 남용 우려가 있는 경우에는 실시 의료 기관을 제한하여 실시한다는 계획이다.

비급여 전면 급여화로 인해 반사이익을 볼 것으로 예상되는 실손보험과 건강보험의 관계를 재정립한다는 계획도 밝혔다.

이에 따라 정부는 불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 금융위와 협조하여 공·사보험 연계법 제정을 추진하고, 공·사보험 협의체(복지부, 금융위)를 통해 보장범위 조정 등 개선방안을 마련할 예정이다.

개인 의료비 부담 상한액 적정 관리 계획도 밝혔다. 이에 따라 노인, 아동, 여성 등 경제‧사회적 취약 계층에 대한 필수적 의료비 부담을 대폭 경감한다.

특히 문재인 정부 핵심 공약인 노인 치매국가책임제를 뒷받침할 수 있도록 치매 여부를 확인하기 위한 정밀 신경인지검사, MRI 등 고가 검사들을 급여화하고 중증 치매 환자(약24만명)에게는 산정특례를 적용하여 본인부담률을 대폭 인하(20～60% → 10%)를 추진한다.

또한, 노인 틀니·치과임플란트의 본인부담률을 50%에서 30%로 인하하여 치과 의료비 부담을 대폭 완화한다. 외래 진료 시 1만5천원 이하 진료비에 대해서는 1500원 부담하던 노인외래정액제도 본인부담을 경감하면서도 합리적 의료이용을 유도할 수 있도록 개선한다.

중장기적으로는 일차의료기관의 포괄·지속적 관리와 연계하여 본인부담을 경감하고 현재와 같은 형태의 노인외래정액제는 자연스럽게 소멸되도록 할 계획이며, 아동 입원진료비 본인부담의 경감 적용대상과 그 폭을 대폭 확대하고, 충치 예방 및 치료 시 본인부담 완화 등 아동의 의료비도 경감한다는 계획이다.

또한 부족한 어린이 재활인프라 확충을 위해 어린이 전문재활치료 수가 개선방안을 내년 중 마련하고 권역별 어린이 재활병원 확충도 내후년 중 추진하며, 만 44세 이하 여성에게 정부 예산으로 소득수준에 따라 지원하던 난임 시술(인공수정, 체외수정)도 오는 10월부터 건강보험이 적용될 예정이다.

요구도가 높은 부인과 초음파는 기존 4대중증질환자에 한정하여 건강보험을 적용하던 것을 내년부터 모든 여성으로 확대한다.

정부는 소득수준에 비례한 본인부담 상한액을 설정한다는 계획도 밝혔다. 이에 따라 경제적 능력을 감안해 적정수준의 의료비를 부담하도록 소득하위 50% 계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득 10% 수준으로 인하할 예정이다.

다만, 상한액 인하에 따른 요양병원의 과도한 의료이용을 방지하기 위해 요양병원 장기 입원자에 대한 별도 기준을 마련할 계획이다.

향후 5년(‘18～’22년)간 약 335만 명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40～50만원의 의료비 추가 지원을 받게 된다.

그간 4대 중증질환에 대해 한시적으로 시행하던 재난적 의료비 지원사업을 제도화하여 소득 하위 50%를 대상으로 모든 질환에 대해 지원하고 기준을 다소 초과하더라도 지원이 반드시 필요한 경우에는 심사를 통해 선별 지원할 계획이다.

위기 상황 의료비 지원을 위해서는 공공‧대형 병원에 사회복지팀을 설치하고, 퇴원 시에도 지역 사회의 복지 자원과 연계될 수 있도록 하는 한편, 보장성 강화 대책의 실효성을 제고하기 위해 의료전달체계 개편과 일차의료 강화, 안정적인 진료 환경 조성, 의료질 개선 등도 병행 추진한다.

동네의원과 대형병원이 경쟁하지 않고 고유의 역할을 잘 수행할 수 있도록 수가 체계 개선 등을 통해 기능 재정립을 추진하고 특히, 일차의료기관과 지역거점병원의 역량 강화를 지원하여 불필요한 대형병원 이용을 줄이고, 의료자원의 효율적 활용을 유도한다는 계획이다.

또한 비급여가 수익보전으로 활용됐던 현실을 감안하여, 의료계의 자발적 참여를 유도할 수 있도록 적정하게 수가를 보상하되, 전문인력 확충, 필수 의료 서비스(환자안전, 수술‧분만‧감염 등) 강화 등과 연계하여 추진한다.

의료서비스 질 평가제도를 강화하고, 평가 결과에 따른 인센티브를 확대하여 의료서비스 질 개선 및 의료시스템 가치 향상도 도모할 예정이다.

이번 보장성 강화 대책을 추진하기 위해 오는 2022년까지 투입되는 총 건강보험 재정 규모는 30.6조원. 특히, 초기인 올해와 내년 중에는 신규 재정의 56%를 집중 투입해 조기에 보장성 강화 효과가 나타날 수 있도록 할 예정이다.

보장성 강화 대책을 안정적으로 추진하기 위해 건강보험 국고지원(’17년 6.9조) 확대 추진, 보험료 부과기반 확대 등도 추진되며, 비효율적 지출을 줄이는 사후관리 강화, 예방중심 건강관리 등 재정절감대책도 병행하여 보험료 인상률은 통상적인 수준으로 관리할 계획이다.

정부는 이번 대책이 시행되면 2015년 기준 50만4천원이었던 국민 부담 의료비가 41만6천원 수준으로 약 18% 감소하고, 비급여 부담도 64% 감소하며, 연간 5백만원 이상 의료비 부담 환자는 39.1만명에서 13.2만명으로 약 66% 감소하고, 저소득층(하위 5분위)은 95%까지 감소(12.3만명 → 6천명)할 것으로 기대하고 있다.
 
보장성 강화로 인한 대형병원 쏠림현상을 방지하기 위한 방안으로는 동네 의원은 만성질환 관리 중심, 대형병원은 중증질환 및 입원진료 중심으로 유도할 수 있도록 건강보험 수가구조 개편방안을 마련하고, 의뢰·회송을 활성화하며, 진료정보교류 등 인프라를 확충하겠다고 밝혔다.

또한 일차의료 강화를 위해 만성질환에 대한 포괄적 의료서비스 제공 모델을 확산하고, 수가 개선 및 환자 본인부담 조정 등을 추진하며, 취약지에는 거점종합병원을 확충하여 중증질환 진료 및 응급의료 등 양질의 필수적 의료가 제공될 수 있도록 하고, 지역간 의료서비스 격차가 완화될 수 있도록 공중보건장학제도 등 인력수급 방안을 마련할 것이라고 설명했다.

아울러 의료서비스의 질평가제도를 강화하고, 평가결과에 따른 인센티브 확대 등을 통해 의료시스템의 가치 및 환자 신뢰도를 높일 것이라고 강조했다.

한편, 이번 정부의 발표에 의료계는 큰 우려를 나타내고 있다. 정부가 비급여를 전면 급여화하겠다고 발표하면서 적정수가 보장이나 의료전달체계 개편 계획을 밝혔지만 실현 가능성에 대한 의문으로 의료계의 부담이 더욱 가중될 것을 우려하기 때문이다.

이와 관련하여 비급여 전면 급여화 저지와 의료제도 정상화를 위한 비상연석회의(공동의장·김승진 대한흉부외과의사회장, 이동욱 대한평의사회장, 신봉식 분만병원협의회장, 이태규 대한신경과의사회장, 최대집 전국의사총연합 상임대표)는 지난 9일 대한의사협회 회관에서 정부의 비급여 전면 급여화 정책 관련 집회를 열고 이번 정부의 대책에 의협이 반대 투쟁에 나설 것을 강력히 촉구한 바 있다.