심평원 이의신청 인정건수 중 절반 이상 단순착오
심평원 이의신청 인정건수 중 절반 이상 단순착오
  • 배준열 기자
  • 승인 2017.06.14 06:30
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2015년 67.8% → 2016년 55.4% 감소…대신 의학적 타당성 입증건수 증가

의료기관들이 심평원의 처분에 이의를 신청해 인정받은 건수가 42%에 달하고 이 중 절반 이상을 차지하는 55.4%는 단순착오로 나타났다.

건강보험심사평가원 심사관리실 박영숙 이의신청1부장(사진)은 13일 출입기자협의회와 간담회에서 “요양급여비용 청구건수 증가에 따라 심사(전산점검 포함)의 지속적인 확대로 심사조정이 증가했고, 요양기관의 권리구제 의식이 높아져 이의신청 및 심판청구도 계속 증가하는 추세”라고 밝혔다.

심평원에 따르면 이의신청이 접수된 건수는 △2012년 51만7,394건 △2013년 54만3,482건 △2014년 59만6,026건 △2015년 64만 8,978건 △2016년 93만 3,461건으로 나타났다.

특히 지난해 접수된 이의신청 건수 중 42%가 인정받은 것으로 나타났는데 이 중 55.4%는 단순착오건율이고 의학적 타당성 입증건율은 44.6%가 나타났다.

심평원에 따르면 단순착오 비율은 지난 2015년 67.8%(19만1,413건)에서 2016년 55.4%(12만7,608건)로 감소했고, 대신 의학적 타당성 입증건율이 2015년 32.2%(9만723건)에서 2016년 44.6%(10만2779건)으로 증가했다.

심평원의 이의신청 건수가 늘어나 이의신청 결과에 불복해 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 접수한 건수도 증가하여 △2012년 2만4,465건 △2013년 2만2,782건 △2014년 3만9,669건 △2015년 3만822건 △2016년 5만3,673건으로 나타났다.

박영숙 부장은 “요양기관 간담회 및 맞춤형 서비스 실시, 이의신청·심판청구 동향 리플렛 제작·배포로 이의신청 발생을 최소화하기 위한 노력을 기울이고 있다”고 밝혔다.

특히 “건강보험분쟁조정위원회 사무국이 신설됨에 따라 사건 처리의 속도와 질 향상을 위해 다각적인 노력을 기울일 예정”이라면서 “신속처리 가능한 사건 등 유형 분석을 통해 일괄·병합 처리를 추진할 예정이며, 이를 위해 분쟁조정위 사무국과 전산시스템 및 업무 연계 강화 방안을 모색하고 있다”고 전했다.

이규덕 진료심사평가위원장은 “사실 심평원의 심사건수가 15억 건에 달하는 점을 감안하면 이 중 이의신청 건수는 굉장히 적다고 할 수 있다. 지난해에 인정건수가 늘어난 것도 꼭 우리가 잘하고 못하고의 문제가 아니라 의료기관이 자료를 충실히 제출하면 우리도 그만큼 인정할 수 있다”고 밝혔다.

이의신청 증가에 따라 또 다른 문제로 부각되고 있는 것은 이의신청부터 결정까지 업무처리가 지연되고 있는 것. 이와 관련 박영숙 부장은 “이의신청 건수가 증가하고 의료기관의 자료제출에 시간이 많이 걸리면서 지난해 평균 처리 소요기간이 230일로 나타났다”고 전했다.

이에 대한 해결방안으로 심평원은 올 하반기부터 전체 요양기관을 대상으로 전자문서로 청구토록 적극 안내할 예정이다. 박 부장은 “전자문서청구는 요양기관의 참여와 협력이 필요한 사안인 만큼 지속적으로 요양기관 관계자들과 만나 의견을 수렴하고 협조를 구할 것”이라고 말했다.

한편, 심평원은 이의신청 접수 건수가 급격히 증가함에 따른 이의신청 처리 지연을 해소하기 위해 ‘이의신청 프로그램’을 오는 16일(금)부터 운영한다고 밝혔다. ‘이의신청 프로그램’을 이용하면 기존에 서면으로 진행하던 이의신청 절차를 전자문서 접수, 전산심사로 진행할 수 있다.

심평원은 이를 통해 △접수의 정확성 및 신속성 향상 △이의신청 전 과정을 전산으로 작성·관리함에 따른 행정부담 감소 △이의신청 처리기간 단축 등의 효과를 기대하고 있다.

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