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“의사와 병원 중심으로 심사체계 개편해야”
“의사와 병원 중심으로 심사체계 개편해야”
  • 배준열 기자
  • 승인 2017.05.26 06:18
  • 댓글 0
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김윤 교수, 심평의학 현실 꼬집으며 가치기반 개편 방안 제시

현재 간호사 중심으로 이뤄지고 있는 의료기관 심사평가 업무체계를 의사와 병원 중심으로 개편해야 한다는 주장이 제기돼 주목된다.

더불어민주당 양승조 의원과 전혜숙 의원이 공동주최하고 심평원이 주관해 25일 오후 2시 국회의원회관 제2소회의실에서 개최된 '국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'을 주제로 한 정책토론회에서 김윤 서울의대 교수(사진)는 이 같이 밝혔다.

그는 ‘가치 기반 심사평가체계로의 패러다임 전환 전략’을 주제로 한 기조 발표에서 “진료비 심사 및 평가는 심사평가 자체를 위한 게 아니라 의료시스템의 질과 효율성을 위한 수단임에도 불구하고 현재 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 지나치게 미시적 심사평가에 치우쳐 있고 ‘심평의학’이라는 비난을 들을 정도로 신뢰를 얻지 못하고 있다”고 지적했다.

그가 지적한 ‘심평의학’의 문제점은 의료계에서도 지속적으로 문제를 제기한 △불명료한 심사기준과 무리한 삭감(이의신청 인정율 52%) △일관되지 않은 심사 결과 △투명하지 않은 심사과정(심사자 불분명, 진료비 조정 사유 불분명) △최신 의학적 근거에 부합하지 않는 심사 기준 등이다.

김윤 교수는 “이의신청이 받아들여지는 비율이 무려 52%에 달한다는 것은 심사조정이 적절히 이뤄지지 않는다는 것과, 심평원이 의료기관에 이의신청을 위해 자료작성에 많은 노력을 기울이게 함으로써 책임을 전가하는 것을 의미한다”고 지적했다.

이어 “심사기준이 명확하지 않고 똑같은 의료행위임에도 심사결과가 다르며 누가 심사했는지도 정확히 알 수 없는 현실이어서 삭감을 당하는 의료기관 입장에서는 충분히 납득하기가 어려울 것”이라고 덧붙였다.

그는 이 같은 문제 해결을 위해 “현재와 같이 청구명세서에 기반한 심사체계가 아니라 전자의무기록(EMR) 기반 심사로 전환하고 자율심사를 위한 환경을 구축하며 심사실명제를 도입할 필요성이 있다”면서 “청구건 단위 심사 역시 심사기준 개편을 전제로 진료분야 단위 심사로 전환해야 한다”고 주장했다.

그는 또 “심사체계를 개선하기 위해서는 우선 현재 각 의료기관에서 간호사나 행정직원 중심으로 이뤄지고 있는 심사업무를 권한 있는 의사 중심으로 전환해야 한다”면서 “그래야 의료기관에서 단지 점수를 잘 받기 위해 꼼수를 부리는 관행을 없애고 진료 프로세스를 변화시키는 등 충분한 개선 노력을 할 수 있을 것”이라고 예측했다.

김윤 교수는 “심사기준을 전산심사 및 인력심사로 적용한 청구명세서, 임상진료지침을 반영한 의무기록기반, 진료분야 진료경향 분석기준으로 유형화하고 상시적 독립 기구인 심사기준개선위원회(가칭)를 구성해 전문가에 의해 심사기준의 유형화에 따른 제반 업무를 수행해야 한다”고 주장했다.

그는 현재의 평가체계에 대해서도 “대형병원만을 중심으로 설정돼 중소병원, 지방병원, 전문병원에게는 불리하여 ‘의료양극화’를 고착시키고, 지표에 변별력이 없으며, 불명확한 평가지표 및 방식으로 예측가능성이 부족하다”고 지적했다.

이에 대한 해결방안으로는 “중소병원에도 적용 가능한 변별력 있는 지표를 개발하고 지표관리체계를 구축해 변별력 없는 지표를 퇴출시키며 평가지표 및 방식을 최소 1년 전 공개해 예측가능성을 높이고 지원금 규모를 확대해 선택진료비 손실 보상 차원이 아닌 질 향상에 대한 보상으로 전환해야 한다”고 주장했다.

특히 “질 가산(인센티브)은 현재와 같은 등급제가 아니라 절대평가 방식으로 전환해 실제 질 향상이 이뤄진 의료기관에 대해 적정 수준의 인센티브를 지급할 수 있도록 해야 한다”고 강조했다.  

평가지표도 전문가 중심으로 진료체계 개선을 전제로 한 지표가 개발돼야 한다면서 △임상진료지침에 근거한 개발 △평가지표와 수가보상의 연계 △평가지표와 심사기준의 연계 △질향상 지원활동 연계 등이 이뤄져야 한다고 밝혔다.

이소영 심평원 연구조정실장도 ‘4차 산업혁명, 국민 의료질 향상 전략방향’을 주제로 한 기조 발표를 통해 “4차 산업혁명과 환자 중심으로 변화하고 있는 현 시기에 비용과 질의 통합 관리를 통한 거시적 효율성과 의료 질 향상을 위해 가치 기반 심사체계로 전환할 적절한 시기가 왔다”고 밝혔다.

이를 위한 세부 추진 전략으로는 △자율적 책임의료 환경 조성(함께 만드는 기준, 선순환 사전관리체계, 정보환류 및 의사결정지원) △가치기반의 비용과 질관리(심사평가 통합관리 AI 시스템 구축, 성과연동지불설계) △데이터와 기술 혁신(적법한 EMR 도입 지원, 국제표준과의 호환성 향상, 지능정보기술활용) 등을 꼽았다.

패널토론에 참석한 보건복지부 관계자도 진료비 심사체계 개선 필요성을 강조했다. 보건복지부 이재란 보험평가과장은 “접수 건수가 연간 수만 건에 이르는 건강보험 행정심판의 대다수가 진료비 심사 관련된 심판청구”라면서 “심평원 심사체계에 시급한 개선이 필요하다고 생각한다”고 밝혔다.

 

 

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