강압적인 ‘현지 조사’에 대해 의료계가 전례없이 강력하게 반발하고 나서자 보건복지부는 이에 대한 개선책으로 ‘상시 모니터링 및 발굴’ 등 효율적 예방관리체계 구축과 ‘행정처분 기준 개선’ 그리고 ‘(가칭) 자율시정통보제 도입’ 등을 적극 검토하고 있는 것으로 밝혀졌다.

특히 보건복지부가 이같은 개선책의 도구로써 ‘현지조사 선정심의위원회의 구성·운영’과 ‘행정처분 심의위원회 구성·운영’, ‘서면조사 도입’, 제한적 사전통지 실시‘ 방안을 제시하자 의료계는 이의 핵심 사항을 '위원회의 의사 구성비율'로 지목, '의사참여 폭'에 대한 관심이 높아지고 있다.

이같은 사실은 대한임상보험의학회(이사장 양훈식, 회장 이근영)가 지난 14일 오전10시 중앙대병원 4층 송봉홀서 개최한 제16차 정기학술대회에서 김기철 보건복지부 보험평가과 서기관이 '특강1_현지조사 현황‘을 통해 밝힌 내용이다.

김 서기관은 ’현지조사 선정심의위원회 구성·운영‘과 관련, “위원회 구성 목적은 현지조사 대상기관 및 기획조사 항목 선정의 공정성과 투명성 확보에 있다”며 “현지조사 대상기관 및 기획조사 대상항목 선정-심의와 기타 보건복지부 장관이 현지조사와 관련해 부의하는 사항을 심의하는 역할을 하게 될 것”이라고 밝혔다.

또 “구성은 위원장을 포함해 12명 이내로 구성(공공위원 3명, 의약단체위원 5명, 시민단체위원 1명, 법조계 및 전문가 등 3명)되며 위원의 임기는 위촉일로부터 2년, 운영은 격월 개최 및 비공개 가 원칙”이라고 밝혔다.

김 서기관은 그러나 ’선정심의위원회 심의대상 제외 기준‘과 관련, “요양기관 관련자 신고 등 보건복지부 장관이 심의대상 기관으로 적당하지 않다고 판단하는 경우와 긴급조사, 이행실태조사 및 보장기관(시군구)에서 의뢰하는 기관은 제외한다”고 밝혔다.

김 서기관은 ’행정처분 심의위원회 구성·운영‘과 관련, “건강보험 및 의료급여 행정처분의 효율성 확보 및 수용성 제고를 목적으로 한다”며 그 근거로 요양기관 등 행정처분심의위원회의 설치-운영에 관한 예규<국민건강보험법 시행령에서 위반행위의 동기, 목적, 정도 및 위반횟수 등을 고려, 당초 처분의 1/2범위에서 감경처분할 수 있도록 규정>를 들었다.

행정처분 심의위의 역할은 법령 위반행위의 동기-목적-정도 등에 대한 논의가 필요한 건을 심의-의결한 후 합리적이고 적정한 처분 양형을 권고하는 것이다. <보건복지부 장관은 위원회의 심의결과를 반영하여 감경처분할 수 있음>

그리고 대상은 행정처분 사전통지를 받고의견을 제출한 요양기관 중에서 위반의 동기·목적 등을 고려해 처분할 필요가 있는 기관이며 거짓청구 내역에 대한 제출의견은 특별한 사유가 없는 한 심의대상에서 제외되는 것으로 알려졌다.

김 서기관은 ’서면조사 도입‘과 관련, “추진배경은 건강보험 현지조사제도개선 일환으로 현장조사에 따른 요양기관 부담완화 및 환자진료 불편 최소화 위해 도입하는 것”이라며 “조사방법은 조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 요양급여 사항에 관한 보고 또는 관련 소명자료를 제출하도록 요구해 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하게 된다(조사명령서 및 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서를 서면으로 통지)”고 밝혔다.

김 서기관은 “대상기관은 부당청구에 대한 객관적 증거가 확보된 기관으로서 서류조작 및 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의-의결한 기관”이라고 잘라 말했다.

특히 김 서기관은 최근의 ’1차 서면조사 실시 결과‘와 관련, “처방-조제료 야간가산 등 불일치 약국 10개 기관을 대상으로 (조사절차)서면조사 사전통지 및 자료제출 요청➔자료취합➔자료검토 및 결과 송부➔확인서 청구했다”며 “조사결과, 10개 기관중 9개 기관의 부당이 확인되어 이들 부당 확인 기관은 환수 및 행정처분 절차가 진행될 예정임”을 밝혔다. 또 “서면조사의 대상 항목 및 대상기관 규모를 단계적으로 확대해 나갈 계획임”도 덧붙였다.

김 서기관은 ’.제한적 사전통지 실시‘와 관련, “의약단체 의견수렴 결과, 현지조사기관에 대한 사전통지 필요성이 제기됨에 따라 추진하게 됐다”며 “현지조사의 절차적 타당성 및 현장 수용성 제고 등을 위해 현지조사 지침개정 간담회 등을 거쳐 ‘제한적 사전통지’ 방안을 마련할 계획”이라고 밝혔다.

또 김 서기관은 “선정심의위원회에서 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 요양기관에 대해 제한적 사전통지를 실시하는 방안을 지침에 반영하고 매월 실시하는 정기조사에 대하여는 요양기관이 현지조사 사실을 사전에 확인할 수 있도록 조사기간, 대상기관수, 조사인력수 및 조사방향 등을 개괄적으로 사전 공개할 방침”이라고 밝혔다.

김 서기관은 ‘사전통지방안’의 기본 방향으로 “선정기준 등에 따라 위원회에서 심의한 요양기관에 한해 실시하되, 거짓청구 등 증거인멸 가능성 있는 기관은 제외한다”며 "△수시 개-폐업 기관 및 편법 개설 기관을 비롯 △거짓청구가 확인되거나 의심되는 기관 △거짓청구가 의심되는 기관과 대표자가 중복되는 기관 또는 담합청구 등으로 연계조사가 필요한 기관 △2회 이상 자료제출 거부 기관 △기타 선정심의위원회에서 제외할 필요가 있다고 인정하는 기관 등은 사전통지 대상에서 제외된다“고 밝혔다.

김 서기관은 '현지조사 현황'과 관련, ”언론, 국회 등에서 사후관리 강화 등 건강보험 재정누수 방지를 지속적으로 요구하고 있다. 현지조사 실시 기관수는 매년 전체의 1% 미만으로 현재의 현장 위주 현지조사로는 건강보험 부당청구 관리에 한계가 있다.“며 현실적인 어려움도 함께 전했다.

이와 함께 김 서기관은 ”요양기관 스스로 부당청구 관행을 개선할 수 있는 자정기회도 부족했다“는 사실을 지적하고 ”착오청구의 경우, 요양기관이 이를 인지하고도 행정처분에 대한 부담 등으로 신고를 기피하고 또 신고기피는 결국 현지조사→행정처분으로 이어지는 결과를 초래하게 만든 만큼 건강보험 사후관리를 사후 징벌적 →사전 예방적 관리로 개선하는 것이 필요하다“고 강조했다.

특히 김 서기관은 현지조사의 향후 발전 방향과 관련, ”효율적 예방관리체계 구축을 위해 부당청구감지시스템 고도화 등을 통해 부당유형에 대한 상시 모니터링 및 발굴 등 예방활동을 강화하고 행정처분 기준을 개선하겠다“고 밝혔다.

김 서기관은 ”행정처분 기준의 합리적 개선방안 도출[연구용역 추진중]을 위해 노력하고 있다“며 ” 연구용역 결과에 따라 필요시 시행령 개정 등을 추진할 계획임“을 밝혔다.

김 서기관은 ‘(가칭)자율시정 통보제 도입 검토’와 관련, ”상시 모니터링을 통해 단순, 반복적으로 감지되는 부당 또는 부당 개연성이 있는 기관을 선별한 후, 이를 요양기관에 통지하면 요양기관은 자체점검을 통해 부당이득 자진신고 및 개선하는 것“이라고 밝혔다.<이날 김 서기관은 '자율시정통보제의 명칭'에 대해 "의료계의 거부감이 있는 것으로 알고 있다"며 '추후 의료계와 협의, 다른 명칭으로 사용할 수도 있음'을 밝혔다.>

즉, 요양기관은 향후 재발방지를 위해 부당의 원인을 개선하고 개선여부에 대한 모니터링을 통해 미개선된 경우에 현지조사 등을 실시한다는 것이다.

김 서기관은 이날 특강 마지막에 '올바른 청구문화 정착'과 관련, ”의약단체와 정부, 의료소비자간 상호 신뢰 및 협조체계가 필요하며 무엇보다 요양기관 스스로 개선하고자 하는 적극적 의지가 중요하다“고 강조, 눈길을 끌었다.