의협 특위가 진찰료 포함 의료 행위를 분리하고, 공단의 요양기관 현지확인 시 진료내역 재심사에 반대하며, 수가협상 구조를 개선할 것을 요구했다.

대한의사협회 대의원회(의장·임수흠) 산하 KMA Policy 특별위원회(위원장·김영완, 이하 특위)는 지난 1일 제3차 심의위원회를 열고 건강보험정책분과위원회(위원장 이원표)에서 제안한 ▲국민건강보험공단의 요양기관 현지확인 ▲수가 계약제에 대한 기본입장 ▲진찰료 포함 행위 분리 아젠다(안)를 심의 의결했다.

건강보험정책분과 이원표 위원장은 “충격적인 회원 사망을 초래한 공단의 현지확인 아젠다를 최우선적인 아젠다로 선정했다. 수가계약 중 불평등하고 불합리한 부분도 포함시켰다. 그리고 임상 의사에게 제일 중요한 진찰료는 더 많은 세부 아젠다가 있으나 문제점이 너무 명확하고 불합리한 진찰료 포함행위를 우선 폴리시로 작성했다”고 제안 배경을 설명하였다.

특위는 “현재도 기본 진찰료는 원가대비 82%로 낮게 책정되어있음에도 불구하고 적지 않은 진료 행위가 기본 진찰료에 포함되어 별도 보상이 안 되고 있다. 게다가 고가의 장비를 필요로 하거나 상당한 시간과 노력이 소요되는 의료 행위들을 별도 보상 없이 진찰료에 포함시켜 국민에게 적절한 의료를 제공하는 것을 어렵게 하고 있다”고 지적했다.

특위는 “법제처는 현지확인이 서류 확인만으로 부족한 경우 제한적으로 가능하다고 해석하고 있으며, 건강보험법에서도 공단의 업무는 가입자 및 피부양자의 자격 관리, 보험료의 부과·징수, 보험급여의 관리 등 건강보험사업의 수행으로 한정하고 있다”고 문제를 제기했다.

또한 “우리나라는 국민건강보험 급여의 대상·방법·절차·범위·상한 등에 대한 기준은 보건복지부가 정하고(국민건강보험법 41조), 그 급여 기준에 따른 심사에 공정성을 담보하고, 진료 내역에 대한 보험자와 요양기관 간의 갈등을 피하기 위해 건강보험심사평가원을 설립하여 운용하고 있다”고 상기시켰다.

특히 “진료내역에 관한 급여의 관리는 복지부와 심사평가원의 업무이므로 공단의 진료내역에 대한 자료요청과 현지확인은 이런 취지와 원칙을 훼손하는 이중감시이며 중복조사이다. ‘행정조사기본법’ 4조에도 ‘행정조사는 중복되지 아니하도록 하여야 한다’고 명시되어 있다”고 강조했다.

수가 계약제에 대한 입장도 밝혀 “2002년부터 시작된 수가계약은 2007년부터 요양기관의 유형별로 점수당 단가를 달리하여, 해당 단체장과 공단의 이사장이 계약을 하고 있다. 그러나 ‘요양기관 유형별 원가구조 및 경영구조의 차이를 반영하여 각각 달리 수가를 계약한다’는 당초의 취지와는 달리, 공단은 수가 인상 한도를 정해놓고 유형별로 배분하는 방식으로 계약을 강요하고 있다”고 지적했다.

따라서 수가계약이 체결되지 아니하였을 경우에 의료공급자에게만 일방적으로 불리할 뿐, 공단은 ‘사실상’ 성실히 계약에 임하지 않아도 손해 보지 않는 상황이라는 입장이다.

이러한 상황은 계약이 체결되지 않았을 경우 심의하는 건정심이 공급자에게 일방적으로 불리하게 되어 있는 것이 원인이기도 하다고 지적했다.

또한 현재 계약의 대상이 ‘점수당 단가’라는 수가 수준에만 국한되어 있고, 계약의 대상에 요양급여의 범위(비급여에 대한 급여화 이슈), 산정기준(심사 및 삭감의 이슈), 의료 전달체계(기본진료료, 회송료 등의 이슈) 등 산적한 의료 현안이 도외시 되어 있다고 꼬집었다.

이렇게 왜곡된 의료에 대한 국민과 의료계의 개선 요구가 공단과 정부가 적극 나서도록 하기 위해서는, 수가 협상의 대상이 되고, 필요한 경우 이를 위한 비용이 점수당 단가에 반영될 필요가 있다는 것.

이원표 건강보험분과 위원장은 “의협 폴리시가 우리 회원들의 권익은 물론 의료발전과 국민건강을 위한 의협의 장기적인 목표나 정책인 만큼 일과성 성명서와 비슷하게 취급받아서는 안 된다고 생각했으며, 회원들의 요구와 정서가 포함된 의료계의 컨센서스를 어떻게 사회, 국가 및 국민이 존중하고 수용할 수 있는 폴리시로 표현하느냐를 많이 고민했고 앞으로도 더 많이 고민해야 될 것 같다”고 말했다.

김영완 KMA Policy 특위 위원장은 “분과위원들이 합리적이고 정당한 논리와 근거로 폴리시를 작성하려고 노력하는 모습에 감동하였으며, 적정한 폴리시의 위치와 수준 설정에 있어 위원 모두의 끊임없는 고민이 필요하다는 점을 강조하였다. 특히 상호간의 이익이 충돌하는 면이 많은 건강보험 분과의 폴리시 제안에 감사한다”는 말을 전했다.

이번에 제안된 건강보험 분과 아젠다는 지난 4월 1일 심의위원회를 통과하였으며,  제69차 정총에서 의결되면 공식 대한의사협회 폴리시로 채택된다.