‘진료비확인제도’ 관련 민원 증가…해결 방안은?
‘진료비확인제도’ 관련 민원 증가…해결 방안은?
  • 배준열 기자
  • 승인 2017.03.15 07:22
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‘비급여 포털 제출’ 및 ‘자가점검 서비스’로 병원·환자 불만 동시 해결

요양기관의 정당한 청구로 확인된 ‘진료비확인제도’ 관련 민원이 증가하고 있는 가운데 심평원이 ‘비급여 자료 포털 제출’과 ‘자가점검 서비스’를 통해 병원과 환자의 불만을 동시에 잠재우겠다고 밝혔다.

건강보험심사평가원(원장·김승택) 송문홍 고객홍보실장(사진)은 14일 오전 11시 출입기자협의회와 간담회를 통해 이 같이 언급했다.

‘진료비확인제도’는 의료기관에서 받은 진료가 건강보험급여에 해당하는지 여부를 환자가 직접 확인하고 비급여 진료가 건강보험으로 판명되면 환자는 해당 금액을 환급받을 수 있도록 한 제도로 지난 2009년 심평원으로 업무가 일원화됐다.

하지만 심평원 검토 결과 요양기관의 정당한 청구로 확인된 민원이 매년 늘고 있어 많은 요양기관들이 행정적 부담을 호소하고 있는 상황. 당장 2016년 진료비확인 처리결과만 살펴봐도 환불비율 34.5%, 정당비율 45.8%로 정당비율이 훨씬 높은 상황이다.

최근 5년간 신청 건수와 처리 결과(정당·환불·기타)를 살펴보면, △2012년 처리계 24,976건 중 정당 6,926건(27.7%) 환불 11,568건(46.3%) △2013년 처리계 23,720건 중 정당 7,563건(31.8%) 환불 9,839건(39.5%) △ 2014년 처리계 27,306건 중 정당 11,522건(42.1%) 환불 9,833건(36%) △ 2015년 처리계 22,314건 중 정당 9,922건(44.4%) 환불 8,127건(36.4%) △ 2016년 처리계 20,987건 중 정당 9,603건(45.8%) 환불 7,247건(34.5%)으로 매년 정당 건수는 늘고 있고, 환불 건수는 줄고 있는 것으로 나타났다.

이와 관련 송문홍 실장은 “불필요한 민원의 사전 예방을 위해 민원 제기 전 심평원 홈페이지를 통해 환불 여부를 미리 예측할 수 있는 ‘진료비확인 자가점검 서비스’ 활용을 적극 홍보하겠다”고 밝혔다.

진료비확인 자가점검 서비스는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 진료비확인신청 전에 납부한 비급여진료비에 대해 건강보험적용여부 등을 직접 확인할 수 있도록 정보를 제공하는 서비스다.

병원의 진료비 세부내역서 내 비급여 항목의  명칭 또는 코드를 이용해 급여대상 여부와 진료비 세부내역서의 비급여 항목 등에 대한 관련 사례를 직접 확인할 수 있고 진료비 세부내역서의 비급여 항목 등에 대한 관련 사례를 직접 확인할 수 있다.

송 실장은 또 “현재 진료비확인 요청 관련 요양기관의 비급여 심사자료 제출방식은 서면(우편) 접수가 대부분”이라면서 “앞으로 서면보다는 포털로 비급여자료를 제출함으로써 요양기관의 행정부담을 줄일 수 있도록 간담회, 기관 계도, 홍보 등 적극적인 노력을 기울이겠다”고 밝혔다.

지난 2015년 21.6%에 머물렀던 요양기관 포털 자료 접수율은 2016년 24.4%로 증가한 바 있고 심평원은 이를 지난해 업무성과로 내세우고 있다.

요양기관 포털 제출내용은 비급여 진료 세부 내역서는 액셀파일 형태로 제출할 수 있고, 진료기록부(경과기록지, 간호기록지, 마취수술기록지, 검사결과지 등), 요양급여 비용 명세서, 비급여 전액본인부담 내역에 대한 구체적인 내역서, 선택진료비 선택진료신청서 등의 자료는 첨부파일로 제출할 수 있다.

심평원이 민간보험사에게 위임받아 비급여 진료비를 확인함으로써 민간보험사 수익을 높인다는 지적이 지속적으로 제기되고 있는 상황.

이와 관련 송 실장은 “민간보험사의 진료비확인요청 대리청구 건이 증가 추세이지만 민원인으로부터 위임받아 신청하는 경우 이를 제한할 법적 근거는 없다”면서 “진료비확인 신청은 근본적으로 요양기관이 비급여 비용을 잘못 받은 것이 문제이기 때문에 요양기관의 부적정 비급여 징수 행태를 개선하는 계기가 될 수 있다”고 밝혔다.

다만 “보험사 대리청구 건에 대한 보험사 명칭기재 등 진료비확인신청서 서식 보완 및 위임한 자에 대한 위임사실 확인 등 관리를 강화해 민원인의 권익을 보호하고 무분별한 민간보험사 대리신청을 예방하겠다”고 덧붙였다.

진료비확인 처리 지연을 해소하기 위한 방안으로는 “총 17일의 처리일수 준수를 위해 요양기관 간담회 등 계도를 통해 적극적으로 노력하고, 향후 진료비확인 지연에 대한 사유를 보다 면밀히 분석해 필요한 경우 제출기한이나 방법 등에 대한 법제화 추진 지원을 하겠다”고 밝혔다.

다만 “법제화를 통해 강제하는 것이 능사는 아니기 때문에 우선 그 전에 할 수 있는 최대한의 노력을 한 이후 법제화를 검토할 필요성이 있다”면서 특히 “요양기관들이 포털 제출을 통해 얻는 이익을 체감케 하는 것이 중요하다”고 강조했다.

진료비확인제도는 태생적으로 비급여와 밀접한 연관이 있어 보건복지부 고시 개정에 따라 현재 심평원은 비급여 진료비용 조사, 분석 등을 통한 비급여관리와 가격 공개 등의 업무를 실시하고 있다.

이와 관련 송 실장은 “진료비확인이나 가격공개에 있어 기본적으로 필요한 것은 비급여 표준화 과정”이라면서 “비급여자료 공유 및 중장기적으로 비급여 데이터의 통합적인 관리가 될 수 있도록 관련부서와 적극 협력하겠다”고 밝혔다.

송문홍 실장은 “진료비확인제도는 환불 건수가 많아지면 국민의 만족도가 높아지지만 요양기관 입장에서는 다르게 해석될 수 있는 양면성이 있어 본질적으로 어려운 측면이 있다”면서 “앞으로 요양기관과 국민의 만족도를 동시에 높이는 방안을 수립해 적극 추진할 것”이라고 강조했다.

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