보험사기사건과 관련해 심평원이 수사기관으로부터 의뢰받아 심사를 진행할 때 공정성을 기하기 위한 방안을 논의하는 자리가 마련됐다.
건강보험심사평가원(원장·손명세, 이하 심사평가원)은 지난 24일(금) 서울사무소에서 입원적정성 심사를 위한 ‘1차 공공심사위원회’를 개최했다.
‘공공심사위원회’는 2016년 9월 30일부터 시행된 ‘보험사기방지 특별법’에 의거해 수사기관이 보험사기 행위 수사를 위해 심사 의뢰한 보험계약자 등의 입원이 적정한지 여부를 심사하게 된다.
이에 따라 수사기관이 심사를 의뢰하면 제출된 진료기록부 등 자료에 기재된 진단명과 증상, 투약 및 처치 등 진료내역을 종합적으로 검토해 심사해야 한다.
보험사기방지 특별법 제7조 제1항에 따르면 수사기관은 보험사기행위 수사를 위해 보험계약자 등에 대한 입원적정성 심사가 필요하다고 판단되는 경우 ‘국민건강보험법’ 제62조에 따라 심사평가원에 심사를 의뢰할 수 있다.
심사평가원은 제1항에 따른 의뢰를 받은 경우 입원적정성 여부를 실사 조사를 통해 그 결과를 수사기관에 통보해야 한다.
‘공공심사위원회’ 위원은 총 19명으로 심사평가원 진료심사평가위원회 상근심사위원 10명과 대한의사협회, 대한한의사협회, 대한병원협회, 대한의학회, 대한개원의협회 등 의료단체 추천 외부위원 9명으로 구성됐으며, 임기는 2017년 2월 1일부터 2019년 1월 31일까지 2년 간이다.
이번 1차 회의에서는 △위촉장 수여 △입원적정성 심사업무 개요 설명 △입원기간 적정성 여부 심의가 진행됐다.
심사평가원 김충의 심사관리실장은 “특별법 시행으로 보험사기 수사를 위한 입원적정성 심사가 심사평가원의 법정 업무로 명시됨에 따라 외부전문가와 공동으로 구성된 위원회는 심사의 공정성, 전문성, 투명성 제고뿐만 아니라 보험사기 방지 및 보험금 지급과 관련된 국민 권익 보호에 더욱 노력해 나갈 것“이라고 밝혔다.
