건강보험심사평가원(원장·손명세)은 2016년 12월 진료심사평가위원회에서 심의한 ‘자200나 심박기거치술 인정여부’ 등 6개 항목을 1월 31일(화) 홈페이지를 통해 공개했다.

공개된 심의사례 6항목은 △자200나 심박기거치술 인정여부 △출혈이 있는 급성위궤양에 시행한 자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법의 시술 횟수와 지혈방법(병합요법)의 인정여부 △크론병으로 수술한 환자에서 1년 6개월 휴약 후 투여한 Infliximab(품명: 레미케이드 주 등) 인정여부 △뼈 전이된 유방암 환자에게 아로마타제 저해제(AI) 투여를 위해 실시한 인공폐경수술 인정여부 △Eculizumab(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부 △조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등이다.

요양급여 대상 사후 승인 건의 세부 내용을 살펴보면 자200나 심박기거치술 인정여부 건의 경우 A씨(여/81세)는 5년 전 심방세동으로 고주파절제술을 시행했고, 2016년 4월 20일 심계항진 및 실신으로 B의료기관에 내원해 의료기관은 서맥 및 심박수변동부전으로 판단하여 2016년 5월 16일 심박기거치술 시행 후 자200나(1)(가)2) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기거치술(심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우)을 청구했으나, 진료심사평가위원회는 이 증상과 연관된 심전도가 확인되지 않아 심박기거치술 및 관련 재료대의 인정여부에 대해 논의했다.

‘심박기 거치술 인정기준(보건복지부고시 제2011-87호, 2011.9.1. 시행)’에 의하면 심박기거치술은 서맥성 부정맥 등 환자에서 증상을 호전시키는 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 굴기능 부전 (Sinus Node Dysfunction)에서 증상을 동반한 서맥이나 증상을 동반한 동휴지가 각성상태에서 입증된 경우, 증상을 동반한 심박수변동 부전(chronotropic incompetence)이 있는 경우, 의학적 상태로 인해 투여가 필요한 약물에 의해 증상을 동반한 서맥이 각성상태에서 입증된 경우, 서맥과 관련된 임상적으로 의미 있는 증상은 있지만 증상과 서맥과의 관련성이 검사에서 입증되지 않았을 때 각성상태에서 심박수가 40회/분 미만인 경우 등에 해당되는 경우에는 요양급여(일부본인부담)를 인정하고 있다.

2016년 4월21일 A씨에 대한 24시간 심전도검사결과 최대 심박 수 76회, 최저 심박 수 40회였으며, 오전 11시45분의 맥박이 40회/분, 39회/분, 40회/분, 40회/분, 40회/분, 40회/분으로 측정됐다. 같은 날 운동부하검사결과 1단계에서 심한 어지럼증을 호소했으며, 안정 시 맥박수 43회/분, 최대 심박수는 70회/분 측정되었음. 2016.5.16 심박기거치술 이후 6월 27일 시행한 운동부하검사결과는 안정 시 맥박수 65회, 최대 심박수 88회/분으로 측정됐다.

위원회는 제출된 진료기록부(경과기록지, 검사결과, 약제투약내역 등)를 참조한 결과, 실신과 어지럼증 등의 증상은 있으나, 실신을 유발할 정도의 심한 서맥은 발견되지 않았다. 그러나 각성상태에서 40회 미만의 서맥과 운동부하검사에서 심박수변동부전(chronotropic incompetence)이 확인됐고. 심방세동 상병으로 소타롤염산염(품명: 소타론정) 복용 중이었다.

이에 따라 위원회는 동 건을 보건복지부 고시 제2011-87호 라 항 ‘서맥과 관련된 임상적으로 의미 있는 증상은 있지만 증상과 서맥과의 관련성이 검사에서 입증되지 않았을 때 각성상태에서 심박수가 40회/분 미만인 경우’로 판단해 시술 및 관련 재료대는 인정했다.

출혈이 있는 급성위궤양에 시행한 자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법의 시술 횟수와 지혈방법(병합요법)의 인정여부(남/59세)의 경우, 출혈이 있는 급성 위궤양, 상세불명의 위장출혈, 식도염을 동반한 위-식도역류병으로 헤모클립 및 베리플라스트 등 병합요법으로 지혈했으나, 출혈이 반복되어 2016년 6월 22일 좌위 동맥 색전술(Lt Gastric A Embolization)을 시행했고, 그 후에도 출혈이 발생하여 헤모클립과 베리플라스트 병합 치료했는데, 위원회는 내시경 지혈술 4회는 사례로 인정했고, 베리플라스트는 시술당 1개만 인정했다.

크론병으로 수술한 환자 C씨 (남/33세)에서 1년 6개월 휴약 후 투여한 Infliximab(품명 : 레미케이드 주 등) 인정여부는 소장의 크론병 상세불명, 상세불명의 장폐색증, 앨러지성 두드러기, 부신의 상세불명 장애로 청구됐고 439 레미케이드주사 100mg(인플릭시맵)(단클론항체, 유전자재조합)/B infliximab 3*1*1 등이 청구됐다. C씨는 장 절제 수술력과 azathioprine(품명: 아자프린정 등), mesalamine(품명: 펜타사서방정 등) 등을 사용한 과거력이 있는 환자로, 7월 13일 내원 후 복부 CT 검사 상 소장의 다발성 활동성 염증 소견과 크론병 활성도(Crohn's disease Activity Index, CDAI) 223점으로 나타난 바, TNF-α inhibitor 투여는 인정하기로 했다.

뼈 전이된 유방암 환자에게 아로마타제 저해제(AI) 투여를 위해 실시한 인공폐경수술 인정여부의 경우 E씨(여/45세)는 상세불명의 유방의 악성 신생물로 F의료기관에 내원해 전자궁적출술 및 단순속기양성종양적출술-난소를 전적출했다.

위원회는 심의결과 폐경 전 호르몬 수용체 양성인 전이성 유방암 환자에게 양측 난관-난소 절제술(BSO)은 호르몬 요법(아로마타제 저해제 등)을 위해 선택적으로 실시할 수 있다고 판단해 동 건(여/45세)에 실시한 양측 난관-난소 절제술(Bilateral Salpingo-Oophorectomy, BSO)은 인정하기로 했다.

다만, 복강경하 질식 자궁적출술(Laparoscopic-assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH)은 실시할 만한 적응증이 확인되지 않아 인정하지 않았다.

위 사례 외에 요양급여 대상 사전 승인 건 등 세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)>정부3.0>경영공시>진료심사평가위원회현황>심의사례공개와 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)>심사정보>정보방>공개심의사례(순번 194번)에서 조회할 수 있다.