2017년부터 현지조사시 서면조사 및 선정심의위원회 신설
2017년부터 현지조사시 서면조사 및 선정심의위원회 신설
  • 김동희 기자
  • 승인 2016.12.29 14:49
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의협, 현지조사 주요 경과 및 개선 사항 기자 브리핑…현지조사 확인서 자율 서명 보장

2017년부터는 현지 조사 시, 서면조사가 신설되고 의약단체위원이 포함된 현지조사 선정심의위원회가 신설된다.

또 현지조사 확인서 자율 서명이 보장되고 현지조사 결과 통보기간이 명문화됐으며 요양기관 행정처분 감경기준이 추가됐다.

대한의사협회 추무진 회장 및 임익강 보험이사는 오늘(29일) 오후 기자브리핑을 개최하고 현지조사 주요 경과 및 개선 사항 등을 설명했다.

이날 오후 2시 의협 회관 1층 기자 브리핑실에서 열린 설명에서 추무진 회장은 “현지조사 지침 개선이 그동안 누적된 모든 문제들을 일소할 수는 없지만, 제한적이나마 현지조사 사전 통지제의 도입이나 지침 위반 시 제재 근거를 마련했고, 현지조사 선정심의위원회 및 요양기관 등 행정처분심의위원회의 신설과 동 위원회에서 현지조사 기관 선정이나 행정처분의 감경 등을 할 수 있도록 개선된 것은 그 나름의 의미가 있고 성과라고 생각한다”고 밝히고 “이번 현지조사제도 개선은 뜻을 같이한 의료계와 회원들의 간절한 염원이 원동력이 됐고, 이를 진지하게 경청한 정부 측의 의지가 있었기에 가능했다”고 인사했다.

이어 “국민의 건강 증진과 건강보험제도의 발전을 위해 요양기관과 복지부, 심평원 등은 상호 동반자적 관계 형성이 중요하다. 의협은 이번 현지조사 지침 개선에 머물지 않고, 회원들의 보다 나은 진료환경에서 진료할 수 있도록 아직 개선이 필요하거나 부족한 부분들에 대한 개선 노력을 지속하겠다”고 말했다.

임익강 보험이사는 “실무진의 노력이 컸고 의료계의 요구가 받아들여질 때까지 강력하게 지적했다”며 “의료인을 억합하고 규제하는 것은 법령의 기본 취지에도 맞지 않는다고 주장했다”고 말했다.

한편 요양기관 현지조사 지침 개정의 주요 개선 사항은 다음의 표와 같다.

김동희 기자

 

구 분

현 행

개정 사항

비 고

①현지조사 대상 기관 선정 기준 개선

○ 부당청구 등이 의심되는 경우

○ 부당청구 등의 개연성이 높은 경우

지침 전반에 적용

②현지조사 방식 개선

○ 현장조사

○ 서면조사 신설

- 현장방문하지 않고 요양급여 사항에 관한 보고 또는 관련 자료 제출을 통해 조사하는 방식

지침 6p

③현지조사 대상 기관 선정시 의료단체 참여

<신 설>

○ 현지조사 선정심의위원회 신설

- 역할 : 현지조사 대상기관 및 기획조사 항목 선정

- 구성(12명 이내)

·공공위원(3명) : 복지부, 심평원, 공단

·의약단체위원(5명) : 의협, 병협, 치협, 한의협, 약사회

·시민단체위원(1명)

·법조계, 전문가 등 위원(3명) : 변호사, 교수 또는 해당 분야 전문가

- 위원회 심의대상 제외 대상

·요양기관 관련자 신고 등 보건복지부장관이 심의대상 기관으로 적정하지 않다고 판단하는 경우

·긴급조사, 이행실태조사 및 보장기관(시·군·구) 의뢰 대상기관

지침 10p

④현지조사 사전 통보제 도입

<신 설>

○ 개괄적 사전공개

- 현장조사 실시를 사전에 확인할 수 있도록, 매월 실시하는 정기조사에 대하여 조사기간, 대상기관 수, 조사인력 수 및 조사방향 등을 포괄적으로 사전공개

○ 사전통지

- ‘선정심의위원회’에서 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 요양기관에 대하여 현장조사 개시 전에 현지조사 사전통지서 발송

- 다만, ‘선정심의위원회’에서 증거인멸 등의 우려가 있다고 심의한 요양기관은 현장조사 개시와 동시에 요양기관 대표자 등에게 구두 등 방법으로 통지

지침 22p

⑤위반자 처벌 근거 마련

<신 설>

○ 청렴서약서 준수 의무 신설

- 품위 유지 및 위반시 처벌 감수 서약

지침 22, 75p

⑥현지조사 사유 구체적 명시

<신 설>

○ 조사명령서 신설

·현지조사의 주된 사유 명시

지침 73p

⑦자료제출 요구 시 내용 구체화

<신 설>

- 조사대상 기관의 조사항목을 고려하여 구체적으로 기재한 관계서류 제출요구서를 부당의심내역과 관련된 자료 위주로 최소화하여 요청

지침 23p

⑧조사 대상 기간

기준 명확화

<정기조사>

○정기조사 기관 중 지표점검기관은 현지조사시점기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 6개월 진료분 조사

<정기조사>

○지표점검 기관

- 지표분석 결과 부당청구의 개연성의 있는 기간 3개월과 조사명령서 발부일을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 3개월 진료분 조사

지침 19, 20p

○정기조사 기관 중 지표점검기관을 제외한 대상기관은 의뢰기간과 최근 3개월 진료분을 포함하여 최소 3개월에서 최대 3년내 조사하되, 기산점은 조사시점에서 가장 최근 지급된 진료월을 기준으로 대상기간을 산정

○그 이외의 기관

- 조사의뢰된 기간과 조사의뢰기간 직후 3개월 지급비용 및 조사명령서 발부일 기준 최근 3개월 지급비용을 포함하여 최대 36개월 범위에서 지급비용을 조사하되, 기산점은 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 진료월을 기준으로 대상기간을 산정

⑨현지조사 대상 기간 연장 명확화

<신 설>

○ 조사대상 기간 연장 명확화

- 조사자의 자의적인 판단을 배제하고 최근 지급된 진료분부터 36개월 범위에서 추가로 확인된 거짓·부당청구 등의 시점부터 연속된 기간 조사(연장기간 명확화)

지침 26p

⑩현지조사 확인서 자율 서명 보장

<신 설>

○ 최종확인서 등의 제공

- 현지조사 최종확인서 및 관계서류 제출요구서 작성 시 요양기관 대표자 등에게 적발사항 등을 충분하게 설명하고 소명기회를 부여한 후 서명·날인을 받아 징구. 요양기관이 확인서 서명․날인을 거부한 경우 현지조사 팀장(원)이 연대하여 서명․날인하고 최대한 증빙자료 첨부

- 실무상 확인서 서명 여부에 따라 행정처분 등의 차별 없음을 안내

- 모든 요양기관에 최종확인서 제공(모바일, 사본 등)

지침 26p

⑪행정처분의 적정성 검토 기구 신설

<신 설>

○ 행정처분심의위원회 신설

- 역할 : 요양기관의 위반행위의 동기·목적 등을 고려하여 적정한 처분 양형을 보건복지부 장관에게 권고(1/2 범위내 반영 가능)

- 구성(9명)

·의약단체(3명), ·소비자단체(1명)

·의료윤리 전문가(1명)

·법률 전문가(1명)

·보건복지부, 공단, 심평원(각 1명)

- 위원회 심의대상 제외 대상

·거짓청구 내역에 대한 제출의견은 특별한 사유가 없는 한 심의대상에서 제외

- 시행 : 행정처분심의위원회 설치 근거인 관련 예규의 시행일인 ‘16.11.21.이후 접수된 의견제출 건부터 적용

지침 31p

⑫현지조사 결과 통보 기간 명문화

<신 설>

○현행, 행정조사의 결과를 확정한 날부터 7일 이내에 그 결과를 조사대상자에게 통지

○행정처분의 예측가능성 제고를 위하여 각 절차별 대략적 소요기간을 명시

-행정처분내역 산출(현지조사실시 후 약 7개월 이내)

-행정처분 사전통지(처분내역 산출 후 약 1개월 이내)

-제출된 의견에 대한 검토(약 3개월 소요)

-행정처분(사전통지 후 약 4개월 이내)

지침 30, 31p

⑬공단 현지조사 의뢰 사유 추가

<신 설>

○ 공단 현지조사 의뢰 추가

- 부당청구 개연성이 상당하여 방문확인이 필요함에도 불구하고 방문확인을 2회이상 거부(기피․방해 포함)하여 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관

- 공단의 방문확인을 거부하고 보건복지부의 현지조사를 받겠다는 명확한 의사 표시한 요양기관

지침 43p

⑭요양기관 행정처분 감경기준 추가

 

- 자진 신고(외부요인에 의한 신고 제외)한 경우 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경 처분

- 행정처분심의위원회에서 부당금액의 감경을 권고한 경우 당초 결정 부당금액의 2분의 1 범위에서 이를 반영하여 처분할 수 있음

※거짓청구 적용 제외

지침 52, 53p

⑮행정조사기본법 준용

<신 설>

- 지침 이외의 사항에 대해 행정조사기본법 준용

지침 3p

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