기존 질병·시술 중심에서 의료질 향상을 중심으로 요양급여 적정성 평가 방식을 전환하겠다고 발표한 심평원이 이를 위한 구체적인 후속 작업에 돌입한 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원(원장·손명세)은 지난 8월 10일 국가 차원의 의료 질 향상을 목표로 ‘평가 2020 진입을 위한 요양급여 적정성평가 중기 발전방안’을 발표한 바 있다.
심평원에 따르면 중기 발전방안은 지난 15년 간의 평가제도 문제점 진단과 의료계·학계·소비자단체 등 다양한 이해관계자의 의견수렴 과정을 거쳐 △평가 영역 정립 및 업무품질 향상 △평가 거버넌스 체계 확립 및 인프라 강화 △평가 허브기관 역할 강화 등 3대 전략을 중심으로 한 10대 세부과제로 구성돼 올해부터 2020년까지 단계적으로 추진할 예정이다.
심평원 평가운영부 국선표 부장(사진)은 18일 출입기자협의회와 간담회에서 “의료계와 소비자단체 등 각계의 의견을 수렴해 의료질 6개 영역((효율성·효과성·적시성·환자중심성·안전성·형평성)을 중심으로 ‘2020 적정성평가 중기 발전방안’을 마련했다”고 설명했다.
이어 “현재 연도별 실행계획을 구체화하고 있다”면서 “질병·시술 중심에서 질 향상 중심으로 평가 패러다임 전환, 의과중심에서 치과·한방 등 전체 영역으로 확대, 성인중심에서 생애주기별 맞춤평가, 중소병원 특성을 고려한 맞춤형 평가 등을 추진하고 있다”고 덧붙였다.
적정성 평가 결과에 따라 재정적 인센티브를 적용해 의료기관 의료질 향상을 유도하는 성과연동지불체계와 관련해서는 “지난 2011년부터 급성기 뇌졸중, 수술예방적 항생제 사용, 약제급여 평가 등 6항목에 대해 가감지급을 실시하고 있고, 고혈압 당뇨병 평가를 통해 양호기관을 선정해 인센티브를 지급하고 있다”고 말했다.
또한 요양기관의 행정부담 최소화 및 신뢰도 높은 평가자료 수집을 위해 11개 평가항목에 대해 2015년 20억 8천만 원을 행정비용으로 보상했고, 올해도 연내 보상할 예정이라고 밝혔다.
특히 “성과연동지불체계의 실효성 확보를 위해 '가감지급제도 중장기 방안 마련 연구(17년 예정)'을 통해 가감지급 체계 개편 및 유사 보상제도(행정비용보상, 가감지급사업 등)와의 연계방안 등을 마련할 예정”이라고 강조했다.
의료평가조정위원회 구성방안과 신규 평가항목 선정 방향과 관련해서는 “지난해 중앙평가위 기능과 역할을 격상해 '의료평가조정위'로 변경하고, 기존 비공식 '전문가 자문단'을 공식 심의기구로 격상해 의료평가조정위 산하 24개 '평가분과위'로 신설했다”고 설명했다.
이어 “의료평가조정위원회는 의약계대표, 공익대표, 건강보험대표 간 동수(6:6:6, 총18명)으로 균형있게 구성해 객관적이고 공정한 의사결정을 담보한다”고 덧붙였다.
국 부장은 “향후 신규평가 항목 선정 시 사회적 합의기구인 의료평가조정위원회 심의를 통해 평가에 대한 수용성과 신뢰성을 확보해 나갈 것”이라고 강조했다.
중소병의원 중심 질 향상 지원사업과 관련해서는 “적정성 평가결과를 활용해 개발한 질향상 프로그램에 현재 중소병원이 많이 참여하고 있고 QI 교육 및 QI 컨설팅 대상기관 선정 시에도 중소병원을 우선 지원하고 있다”고 설명했다.
이어 “향후 중소병원의 의료 질 수준 및 현황 파악을 통해 평가모델 및 지표개발을 할 예정이고, 이에 따라 자발적 의료 질 향상을 위한 인센티브 및 질향상 지원 사업 방안도 같이 검토할 것”이라고 덧붙였다.
적정성 평가의 변별력 향상을 위해 수립한 '평가항목 생애(life-cycle) 관리' 계획에 대해서도 설명했다.
평가항목 생애관리는 평가항목 성과달성 기능을 설정해 목표성과를 달성한 항목에 대해서는 전문가들이 의약학적 필요성과 사회적 요구도 등을 심층 검토해 평가종료, 모니터링으로 전환, 국가단위 관리 등으로 방향을 재설정하는 것이다.
국 부장은 “적정성 평가지표가 천정효과에 도달해 체계적 관리방안 마련에 대한 요구가 있다”면서 “평가도입부터 종료까지 체계적인 관리방안인 평가항목 생애 관리 계획을 수립해 지난 9월 관련 단체와 간담회를 실시해 구체적 운영방안에 대해 논의했다”고 밝혔다.
이에 따라 심평원은 2016년 고혈압 당뇨병, 대장암 등 평가를 시작으로 매년도 4차 이상 평가를 수행한 평가항목으로 관리대상을 확대해 2020년에는 전체평가항목에 생애관리를 적용할 예정이다.
