건강보험심사평가원(원장·손명세 이하 심평원)이 보험회사와 공제조합의 자동차보험 진료비 심사업무를 위탁받아 수행한 지 3년을 맞았다.
자동차보험이 사실상 공적 기능을 갖고 있는 만큼 의학적 전문성에 기초한 체계적이고 일관성 있는 진료비 심사를 통해 과잉의료와 불필요한 의료비 상승을 막고 의료기관의 수용성을 높인다는 취지 아래 심평원이 자보 진료비 심사업무를 맡은 것이다.
하지만 심사 위탁 이후 진료비 절감 효과가 뚜렷하지 않고 일부 의료기관에서 자보 환자를 기피해 입원환자보다 통원환자가 증가했으며 기존에 병의원을 찾던 자동차보험 환자들이 한방병원으로 이동해 한방진료비가 크게 증가하는 등의 이유로 당초 취지와 어긋난다는 지적이 제기되고 있다.
특히 기존 심사시스템은 응용프로그램의 경우 지난 1999년에 구축한 (舊)건강보험심사시스템을 변경·사용 중이며 전산장비의 경우 2004년에 도입된 건강보험 심사장비를 활용하고 있어 프로세스의 복잡화 및 전산장비의 노후화로 심평원은 현 시스템의 기능 및 역할이 한계점에 도달했다고 판단하고 있다.
이러한 가운데 심평원이 새로운 심사체계의 적용과 최신의 ICT 기술을 반영한 미래 발전적인 시스템 구축을 통해 스마트한 심사 수행체계를 마련한다고 밝혀 주목된다.
김숙자 심평원 자동차보험심사센터장(사진)은 12일 출입기자협의회와 기자간담회에서 차세대 자보 심사시스템에 대해 “급변하는 보건의료 미래환경 변화에 선제적으로 대응할 수 있는 스마트 심사시스템”이라고 소개했다.
심평원에 따르면 차세대 시스템은 우선 업무프로세스를 C/S 기반에서 Web 기반으로 전환해 심사편의성을 높였고 BPR(business process reengineering 업무재설계)을 통한 심사효율화를 이뤘다.
보험사기 예방 및 기왕증 심사, 비급여 관리체계 도입 등 자보 특성에 맞는 심사체계 도입으로 적정진료 유도 및 건전한 자동차보험 의료문화 조성을 위한 기반도 구축했다고 설명했다.
김 센터장은 “제공가능 정보를 공유하고 의료기관·보험회사 간 실시간 업무연계 플랫폼을 마련하는 등 효율적이고 가치창출적인 자료 활용체계를 구축할 것”이라고 말했다.
심사의 질 향상과 관련해서는 “정확하고 효율적인 심사를 위해 예방적 차원에서 의료기관이 올바르게 청구를 할 수 있도록 청구오류 사전점검서비스 홍보를 확대하고 맞춤형 서비스를 제공할 것”이라고 밝혔다.
또 “심사의 실효성을 높이기 위해 진료기록부 등 심사판단 근거자료 확인을 강화하고 환자가 기존질환이 있었는지 등 건강보험 진료자료를 연계하여 정확한 심사를 도모하며 프로파일을 통해 기관별 특성을 감안하여 심사를 강화하며 비용이 정해져 있지 않은 진료수가의 수가·기준을 단계적으로 마련하여 심사의 질 향상에 기여할 것”이라고 덧붙였다.
심평원 자보심사 위탁 이후 병의원에서 자보환자를 기피하는 현상이 발생하고 있다는 지적과 관련해서는 “제도시행 초기였던 2013년에는 요양기관 청구율 27.75%를 기록했지만 2014년에는 35.59%, 2015년에는 36.67%를 기록하는 등 점차 안정화되어 가고 있다”고 언급했다.
특히 의료기관에서 자보 환자를 기피해 입원진료보다 통원진료가 늘고 있는 현상에 대해서는 바람직한 문화가 형성 되어가는 과정이라고 풀이했다.
김 센터장은 “위탁 이후 무분별한 입원진료가 충분한 통원진료로 전환되는 진료패러다임 개선 효과로 건전한 자동차보험 문화가 형성되어 가고 있는 과정이라고 볼 수 있다”면서 “우리 센터는 보험회사와 의료기관 어느 쪽에도 치우치지 않는 중립적·객관적인 위치에서 업무를 수행하고 있다”고 강조했다.
논란이 됐던 ‘나이롱환자’ 문제와 관련해서는 교통사고환자 입원율이 위탁 전 54.2%에서 위탁 후 37.0%로 17.2% 감소하고, 1인당 입원일수도 위탁 전 6.4일에서 위탁 후 4.5일로 1.9일 감소했으며,·통원율은 위탁 전 45.8%에서 위탁 후 63.0%로 17.2% 상승한 것으로 나타난 ‘자동차보험 심사 위탁 효과분석 연구결과’를 제시했다.
위탁 이후, 기존 병의원을 찾던 자보 환자들이 한방병원으로 이동해 한방병원 진료비가 큰 폭으로 증가한 현상과 관련해서는 “한방진료는 침·구·부항, 물리요법 등 외래 장기진료가 주를 이루고, 비급여 비중이 높아 진료비 증가요인이 되고 있는 게 사실”이라고 밝혔다.
이에 대한 대응방안으로는 “장기내원 등 과잉진료 부분은 의무기록을 확인하는 등 심사를 강화하고, 의료기관의 적정진료 유도를 위해 한방 중점심사 대상기관을 선정하여 집중심사하고 심사사례 안내 및 필요 시 현지확인 심사를 병행하고 있다”고 강조했다.
또한 “비급여항목에 대해서는 한의약적 특성을 기반으로 수가 및 세부 인정기준 등의 마련이 필요하므로 제도개선을 위해 정부와 협의 중에 있으며, 건강보험에서 개발 중인 한의 표준임상진료지침(16~21년)을 적용하는 등 자보 한방진료비 관리를 위해 지속 노력할 것”이라고 덧붙였다.
의원급 의료기관의 자동차보험 청구 오류 점검서비스 이용률이 7%로 극히 저조한 것과 관련해서는 “의원급은 청구담당자가 미비하거나 변경이 잦아 월말에 일괄 청구하는 등 서비스 이용률이 낮을 요인이 많은 것은 사실이지만 의원급 건강보험 이용률도 10% 수준에 불과하고 위탁시행 3년임을 감안할 때 양호한 편이라고 생각한다”고 밝혔다.
특히 “참고로, 의원급이 주로 이용하는 ‘진료비 청구·접수 후 수정보완서비스’ 이용률은 33%로 평균 27.6% 보다 높은 수준”이라고 강조했다.
김숙자 센터장은 “의원급도 서비스를 이용해 보면 장점을 충분히 느끼게 될 것이다. 앞으로 서비스의 활용장점 등에 대해 지속적으로 안내·홍보할 것”이라면서 “오류 다발생기관 대상으로 오류 유형과 개선 방법 등에 대해 안내문을 발송(7월)하고 간담회(9월) 및 직접 방문(10월) 등을 통해 이용률을 높일 예정”이라고 향후 계획을 밝혔다.
