서울시의사회는 일부 의료기관에서 발생하는 진료비 부당청구 주요 사례를 일반 회원들도 미리 숙지하고 대비할 것을 당부했다.
서울특별시의사회(회장·김숙희)는 지난 2월 26일(금) 제34차 상임이사회를 개최했다. 이날 현안보고에서 서대원 보험이사는 “건강보험심사평가원에서 현지조사 결과 확인된 ‘기본진료비 부당청구 사례’를 알려왔다”면서 지금까지의 주요 사례를 설명했다.
심평원에서 제공한 첫 번째 사례는 진찰 행위 없이 이뤄진 진찰료 부당청구.
심평원에 따르면 ‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부(M5446)’ 상병으로 진료받은 수진자가, 2012년 7월18일 내원해 진료받은 것으로 진찰료를 청구했으나 실제로는 의사의 진찰(면담)행위 없이 요추 MRI만 촬영하고 진찰료를 요양급여비용으로 부당 청구한 사례가 있는 것으로 나타났다.
두 번째는 건강검진 시 진찰료 부당청구.
‘상세불명의 철결핍빈혈(D509)’등 상병으로 2013년 3월 7일 진료받은 것으로 청구한 수진자의 경우, 실제로는 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰을 했으나, 공단 ‘영유아 건강검진 결과통보서’에 검진일을 2013년 3월 6일로 작성․통보하고 심평원에 재진진찰료 100%를 부당 청구한 사례가 있었던 것으로 밝혀졌다.
세 번째 사례는 간호관리료 차등제 산정기준 위반.
간호인력 확보수준에 대해서 분만휴가기간 중인 간호사를 근무로 신고하거나 퇴사일자를 변경해 신고하고, 응급실과 중환자실 근무를 일반병동 근무로 신고하는 등 일반병동 입원환자 간호업무를 전담하지 않았음에도 간호인력으로 산정해 요양급여비용을 청구한 사례가 있었던 것으로 확인됐다.
또한 간호사가 임시직으로 야간에만 병동 근무했음에도 불구하고 정규직으로 신고한 후 간호관리료 차등제 산정기준을 위반해 요양급여비용을 부당 청구한 사례도 있었던 것으로 나타났다.
네 번째는 내원일수 허위청구.
‘급성 비인두염(J00)’ 상병으로 진찰 및 침술을 한 것으로 청구했으나 실제로는 국외 출국으로 2013년 11월6일~9일 진료하지 않았음에도 진료기록부를 허위 작성 후 재진진찰료와 침술료 등을 요양급여비용으로 부당 청구한 사례가 있었다.
또 ‘상세불명의 고혈압’ 상병으로 2014년 3월6일, 5월28일 등 지속적으로 내원해 진료한 것으로 청구했으나 5월28일에는 실제로 내원하지 않았음에도 진찰료 및 만성질환관리료를 부당하게 청구한 사례가 있었음을 확인했다.
다섯 번째는 내원일수 증일청구.
실제로는 2013년 12월 30일에 건강보험공단의 건강검진을 위해 내원해 ‘상세불명의 급성기관지염’ 진료까지 동시에 실시했으나, 12월 30일은 건강검진만 받고 난 후 12월 31일 다시 내원해 ‘급성기관지염’ 상병 진료를 받은 것으로 진찰료 등 요양급여비용을 청구한 사례가 있었던 것으로 확인됐다.
서대원 보험이사는 “부당 청구는 사무장병원 등 극히 일부 의료기관에서 발생한다”면서 “그렇더라도 심평원에서 정리한 각 부당청구 사례를 회원들이 숙지하고 있으면 혹시라도 있을 착오 청구에 따른 피해를 줄일 수 있을 것이라고 생각했다”고 심평원의 부당청구 주요 사례를 공유하게 된 배경을 설명했다.
