내년부터 4대 중증질환 유전자검사 134종에 대해 건강보험이 적용된다. 요양병원 수가체계 개선도 추진된다.
보건복지부(장관 정진엽)는 20일 서울 국민연금공단 북부지사에서 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최해 ‘4대 중증질환 유전자 검사 급여확대’등을 의결하고, ‘재가 인공호흡 대여료 및 소모품 지원 확대방안’을 함께 보고했다.
건정심의 유전자검사의 급여 확대 결정에 따라 암 및 희귀난치질환의 진단, 약제 선택, 치료 방침 결정 등 ‘환자 개인별 맞춤의료’에 유용한 유전자검사 134종에 대해 새로이 건강보험이 적용되게 된다.
4대 중증질환 유전자검사는 지난해 항암제를 선택하는데 필수적인 유전자검사 등 11종에 대해 우선적으로 급여로 전환한 바 있으며, 이번 급여 확대로 4대 중증질환 진단과 치료에 도움이 되는 유전자검사의 건보 적용 수요는 거의 해소되어 적절한 시점에 진단과 치료가 가능해질 것으로 보인다.
유전자별, 검사방법별, 질환별로 각기 분류해 복잡한 유전자검사 분류체계를 검사원리 중심으로 통합, 간소화하여 효율적인 요양급여 결정이 가능하도록 했다.
이번 급여 확대는 관련 고시 개정을 거쳐 내년 1월부터 시행될 예정이며, 연간 4만 4천명의 환자에게 약 87억원의 보험재정이 추가로 소요될 것으로 예상된다.
복지부는 이번 유전자검사 이외에도 4대 중증질환에 대해 올해에만 양성자 치료, 세기변조 방사선 치료, 폐암 항암제와 희귀질환치료제 등 고비용 의료 111항목에 대해 급여 확대를 완료했다.
2016년에도 환자의 의료비 부담이 높은 고가 약제와 고비용 진단 검사 및 치료방법 등에 대해 지속적으로 보험이 확대될 예정이라고 설명하고, 생애주기별 맞춤형 복지 체계 구축에 있어 4대 중증질환 등 의료보장성을 강화하기 지속적인 노력을 전개할 것이라고 밝혔다.
‘건강보험 중기보장성 강화 계획’에 따른 ‘재가 인공호흡기 대여료 및 소모품 급여학대 방안’도 이번 건정심에서 보고됐다.
그동안 국민건강증진기금으로 11개 희귀난치질환자에 대해서 지원하던 재가 인공호흡기 대여료 및 소모품 지원을 건강보험에서 지원하는 방식으로 변경하고, 만성호흡부전을 동반한 중추신경장애, 폐질환, 선천성 이상 등 모든 호흡기 필요 환자로 확대하여 대상자도 종전 1,500명에서 2,200명으로 늘어난다.
급여품목은 인공호흡기 대여료와 이에 필요한 기본소모품과 선택소모품으로 구체적인 급여기준은 아래와 같다.
요양비 본인부담 비율에 의거 건강보험대상자는 기준금액 또는 실 구입액중 적은 금액의 10%를 본인부담이 부담하게 되며, 기기 타입 및 소모품의 지원 종류에 월 46,000원~65,000원의 본인부담이 발생한다. 단, 차상위·의료급여 대상자는 전액 무료다.
종전까지 건강증진기금에서 지원받던 희귀난치질환자(1,500명)는 전액지원(본인부담 없음)중이었기에 건강보험적용 이후에도 최저 생계비 300% 미만 저소득층에 대해서는 본인부담금 10%에 대해 건강증진기금의 희귀난치질환 의료비 지원사업에서 계속 지원된다.(4인 가족 기준 본인소득 월 소득 500만원 이하, 부양가족의 경우 월 843만원 이하)
이번 급여확대에는 약 149억원의 규모로 약 2,200여명이 혜택을 볼 것으로 예상되며, 관련 고시 개정 및 환자등록 등 준비기간을 거쳐 2016년 1월1일 부터 시행될 예정이다.
신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의됐다.
의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 한국판 몬트리올 인지평가 검사, 임신성 100g 경구 포도당부하 검사 관리료 등 2항목에 대해 급여키로 결정했다.
또한 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사[화학발광미세입자면역분석법], 중증 하지 허혈성 질환에서 자가 골수 줄기 세포 이식술 등 2항목에 대해서는 비용효과성 등 진료상 경제성이 불분명하여 비급여 결정키로 했다.
건정심은 요양병원 건강보험 수가 개선방안에 대해서도 논의했다. 현재 보건복지부는 점점 진료비가 늘어나는 요양병원의 질 향상을 유도하기 위해 일당정액제 수가를 차등 적용하여 중증환자 수가는 올리고, 경증환자 수가는 낮추는 방향으로 검토 중이라고 밝혔다. 또한 중증환자에게 필요한 필수 의료서비스는 행위별수가를 적용하는 방향도 검토 중이다.
한편, 이날 건정심에서 결정된 사항은 2015년 12월 이후 고시 개정을 통해 시행될 예정이다.
