진료실에서 진료를 잘 보고 나간 후에 수납에서 환자-직원 간에 말이 길어지고 일 처리가 막히는 때가 있는데, 이유는 진료비가 환자 예상을 뛰어 넘는 수준으로 많이 나왔을 경우와 환자가 의사의 진료나 태도에 대한 불만을 이야기하는 경우, 그리고 실손 보험을 청구하기 위해서 준비서류를 떼 달라고 하는 경우가 많습니다.
오늘은 외래 진료 후에 실손 의료비 보험 준비 서류를 달라고 할 때 무엇을 해주면 좋을지에 대해서 생각해 보겠습니다.
실손(의료비)보험이란 상해나 질병으로 인해서 입원·통원 치료를 받을 때에 환자의 부담을 줄이기 위해서 병·의원, 약국에 내는 의료비를 보험회사에서 보장해 주는 것인데, 급여 부분의 본인 부담금과 비급여 부분의 일정 부분을 보상해 주는 보험입니다.
통원 의료비는 하루에 20만원(일부보험 회사는 25만원) 한도 내에서 환자의 공제액(일부 부담금)을 빼고 지원하는 보험입니다. 환자의 부담금은 의원(한의원·치과·조산원·보건소 등)에서는 1만원 공제, 종합병원(치과·한방·요양병원 등)은 1만5천원 공제 종합전문병원(3차 대학병원 등)은 2만원 공제, 그리고 약국에서는 8천원을 공제한 후에 진료비를 보장해 주는 사보험(민간보험)입니다.
의료비를 청구하기 위해서 필요한 서류는 환자가 직접 작성한 보험금 청구서와 진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서(필수/비급여 내역이 없는 경우는 생략 가능), 경우에 따라서 초진 기록지와 검사 결과지, 영상학적 검사 결과지(초음파, MRI, CT)를 첨부해야 하며 20만원 미만에서는 진료 확인서로 대체 할 수 있다고 약관에 적혀있습니다. 그래서 환자가 외래 통원 치료 후에 실손 보험에 제출할 자료 떼 주세요∼라고 요청할 경우에는 진료 확인서와 진료비 영수증을 주면 됩니다.
진료 확인서에 진단 코드가 필요하다고 요청받는 경우가 거의 대부분이므로 주 진단명을 코드로 적어줍니다, 제가 주 진단명 코드가 들어가는 경우에는 진단서(비용 2만원)라고 환자들은 돌려보냈더니 환자들이 검사를 받으러 오지 않고- 검사는 다른 곳에서 받고- 단지 소독만 받으러 오는 일이 생겨서 진단명 코드를 적어서 진료 확인서를 냅니다.
진료 확인서에 질 출혈 코드를 써 주고, 진료비 영수증을 주면 같은 일로 두 번 수고하는 번거로움은 거의 없습니다. 20만원 이상의 진료비에 대해서는 진료비 영수증과 진단서, 그리고 MRI 등 영상학적 검사지, 기타 검사 결과지를 주면 됩니다. 저는 진료 확인서를 5천원(서울시내 의원 대략 1∼8천원 내외), 진단서를 2만원(1∼4만원 내외)을 받고 있습니다. 진단서 및 확인서는 보험금을 주지 않습니다.
실손(의료비) 보험에서 보험금을 지급하지 않는 예외를 정하고 있는데, 여기에는 치과 및 한방치료의 비급여에 해당하는 부분과 치료 목적이 아닌 건강 검진, 예방 접종,인공유산 등과 치료 목적이 아닌 영양제, 단순 피로, 비만, 주근깨, 다모, 무모, 딸기코, 점, 여드름, 발기 부전, 불감증, 단순 코골음, 의치, 안경, 외모 개선 목적의 치료, 치질, 불임증 그리고 정신 행동 장애를 가지는 여러 가지 질환이 있습니다.
최근 실손(의료비) 보험 관련해서 보험회사 영업 직원이 제출 서류를 얻기 위해서 대리 방문하였다가 진단서 비용이 2만원이나 된다고 비싸다고 수납에서 항의하다가 보건소에 민원을 넣은 경우가 있었다고 주위의 선생님이 푸념하는 것을 들은 적이 있습니다.
제가 개원하고 나서 얼마 되지 않았을 무렵에 진단서와 차트를 복사 해 가는 것에 대해서 과연 얼마의 돈을 받을 것인 지에 대한 의문이 있었을 때에 의사회 임원 선생님이 저에게 명쾌하게 가르쳐 주셨습니다. “김 선생님, 부동산 계약서 쓸 때 얼마나 거액을 부동산 소개소에 내는지 기억해봐요, 전문가의 의견에 들어가 있는 종이는 단지 한 장의 종이가 아니랍니다, 전문가의 의견을 담은 지적 재산입니다.”
김재선 <관악구의사회 공보이사>
