의사신문-심사평가원 서울지원 공동기획 `개원의를 위한 건강보험 정보 및 사례' 〈11〉

처방전 재발급 및 토요야간가산·만성질환관리료 산정방법


■환자가 약제를 분실하여 처방전 재발급 시 청구방법

Q) 환자가 처방받아 수령한 약제를 분실하여 동일한 처방전 재발급을 위하여 내원하였습니다. 이 경우 발생한 진료비는 어떻게 청구하여야 하나요?

A) 환자가 이미 수령한 약제를 분실한 것은 환자에게 귀책사유가 있으므로 동일한 처방전을 재발급 받기 위해 재내원한 경우의 진료비는 전액 본인부담하여야 합니다.

▶ 관련근거 : 보험약제과-1070호(2008.5.27.)

환자가 약을 분실하여 다시 처방해야 하는 경우, 이미 수령한 약제를 분실한 것은 환자에게 귀책사유가 있으므로 진찰료 및 약국에서의 약제료, 조제료는 모두 전액 본인이 부담하도록 하고 요양급여비용은 청구할 수 없습니다.

이 경우 처방전양식 중 “기타”란에 “전액본인부담”으로, “조제시 참고사항”란에 재처방 사유(예시:처방약 분실에 따른 재처방)를 표시하여야 합니다.

■토요 야간가산 차등수가 산정방법

Q) 모든 요양기관이 토요일 09시 후부터 13시 전에 진료한 경우 진찰료에 30%가산을 산정할 수 있나요? 이 경우 차등수가가 적용되는지요?

A) 진찰료(약국은 조제료 등) 토요가산 확대는 일차의료 진료환경 개선방안의 일환으로 토요일(09시 후∼13시 전)의 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원의 외래진료와 약국 및 한국희귀의약품센터의 조제투약시에 한하여 청구 가능합니다. 또한, 토요가산 진찰료 금액(기본진찰료의 30%)은 차등수가의 적용을 받으므로 차등수가 청구액에 포함하되, 의사 1인당 1일 진찰횟수에는 포함되지 않습니다

▶ 관련근거 : `건강보험요양급여비용' 제1편 제2부 제1장 기본진료료

가-1 외래환자 진찰료

가. 초진진찰료

주: 5. 토요일 09시 후∼ 13시 전의 진료시에는 의원급 요양기관(보건의료원 포함)에 한하여 기본진찰료(초진) 소정점수의 30%를 별도 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 3으로 기재)

나. 재진진찰료

주: 5. 토요일 09시 후∼ 13시 전의 진료시에는 의원급 요양기관(보건의료원 포함)에 한하여 기본진찰료(재진) 소정점수의 30%를 별도 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 3으로 기재)

■만성질환관리료 산정방법

Q) 의원급 만성질환관리제 관련하여 재진진찰료 본인부담 경감대상 질환은 모든 고혈압과 당뇨병 질환이 포함되나요?

A) 의원급 만성질환관리제 관련 대상 질환은 상병기호가 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11)에 해당하며 주상병으로 진료한 경우에 한합니다.

▶ 관련근거: 보건복지부 고시 제2012-153호(2012.11.27.)

국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 [별표2]요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 적용대상 및 산정방법은 다음과 같이 함
- 다 음 -

가. 적용대상

(1) 대상질환 : 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11)

(2) 대상기관 : 의원

(3) 대상환자 : 대상질환으로 대상기관에서 진료받는 건강보험 환자 중 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서 대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함

나. 절차 및 방법 : 상기 `가'항에 따른 대상 질환을 주상병으로 진료한 경우에 한하여 환자가 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터 직접 내원하여 진료받은 경우 재진 진찰료로 적용하며, 수가코드는 `AA250'으로 산정함.

■하기도 증기흡입치료 인정기준

Q) 기관지염 환자에게 하기도 증기흡입치료를 실시하였는데 심사조정되었습니다. 사유가 무엇인가요?

A) 하기도 증기흡입치료는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성 악화기, 급성 세기관지염의 호흡곤란치료에 한하여 인정가능하며 단순기관지염 등에는 인정되지 않습니다.

▶ 관련근거: `건강보험요양급여비용' 제1편제2부제9장제1절 처치및수술료

자4-1 하기도 증기흡입치료[1일당]

주: 1. 1일 1회 산정을 원칙으로 하되, 소아, 노인, 안면마비, 의식불명 등 일반흡입제 사용이 곤란한 환자의 천식발작 치료시에는 1일 3회, 천식지속상태 치료시에는 1일 6회까지 산정한다.

2. Disposable Nebulizer Kit, Mask의 재료대는 별도 산정한다.

▶ 자4-1 하기도 증기흡입치료의 인정기준(고시 제2007-77호, 2007. 8.30.)

자4-1 하기도 증기흡입치료(Nebulizer Treatment of Lower Airway)은 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성 악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란 치료에 실시시 인정함.

■콘빔 CT 인정기준

Q) 상악동염 진단을 위하여 콘빔CT를 촬영하였는데 조정되었습니다. 인정기준은 어떻게 되나요?

A) Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 상악동염의 경우 수술을 요할 정도의 임상소견을 보이는 경우 등에 표준촬영, 파노라마촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정가능하며, 단순 상악동염 등에는 인정되지 않습니다.

▶ 관련근거: Cone Beam 전산화단층영상진단의 인정기준(고시제2009-180호, 2009.10.1)

Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 표준촬영, 파노라마촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정하며, 세부인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -

가. 생략

나. 안면 및 두개기저 부위

(1) 3치관 크기 이상의 치근낭 혹은 길이 5cm이상의 낭종

(2) 타액선 결석

(3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염

(4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절

(5) 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절

(6) 악안면 기형 수술의 전·후 평가

다. 측두하악관절부위

(1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한

(2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상

(3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애

(4) 악관절수술의 전, 후 평가

■재활저출력레이저치료, 경피적 전기신경자극치료(TENS), 간섭파전류치료(ICT) 인정기준

Q) 발목염좌, 좌상 등에 경피적 전기신경자극치료(사104)를 실시하고 있는데 인정기간이 있나요?

A) 염좌 또는 좌상 등의 상병에 대하여 경피적 전기신경자극치료(사104)는 고시기준에 의거 1주 이내 실시함이 원칙이므로 7일간 인정합니다.

다만, 반드시 추가적인 실시가 필요하다는 의사소견서 등이 있는 경우에는 사례별로 인정이 가능합니다.

▶ 관련근거 : 사104 경피적 전기신경자극치료, 사104주 간섭파전류치료, 사115 재활저출력레이저치료의 인정기준 및 기간(고시 제2009-55호,2009.04.01)

경피적 전기신경자극치료 및 간섭파전류치료, 재활저출력레이저치료는 근골격계 통증 및 신경통증의 완화를 위해 시행하는 요법으로서 관절염에는 2주, 염좌·좌상 등에는 1주, 추간판탈출증에는 3주 이내로 실시함을 원칙으로 하되, 상태 호전이 있는 등 연장실시가 반드시 필요한 경우에는 주2∼3회로 산정함.

※ 자료문의 : 심사평가2부/ 차장 김윤희 ☎ 02-3772-8871