Q) 입원 중인 환자를 해당 장비가 없는 관계로 타 요양기관에 의뢰하여 검사를 실시하게 되었습니다. 이 경우 어떻게 청구해야 하나요?
A) 입원 중인 환자를 타 요양기관에 진료를 의뢰한 경우에는 진료를 의뢰한 요양기관에서 청구해야 하며, 본인일부부담금은 진료를 의뢰한 요양기관의 종별 가산과 진료형태(입원)에 따른 본인부담률로 산정하여야 합니다.
■ 관련근거 : 요양급여비용 청구방법 심사청구서 ․ 명세서세부작성요령/Ⅲ.요양급여비용 명세서 작성요령/2.진료내역별 사항/가.의과명세서/(10).기타 라) 타 요양기관 진료의뢰시
△ 타 요양기관에 진료를 의뢰한 요양기관에서 청구한다.
△ 『단가』는 진료를 의뢰한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치점수에 의뢰받아 진료를 실시한 기관의 유형별 점수 당 단가를 적용하고, 의뢰 받아 진료를 실시한 기관의 요양기관 종별가산율을 일투에 적용한다.
△ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS008)를 입력하고, 기재형식에 따라 [의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호/진료의뢰일]을 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : 특정내역란에 “해당진료과목”과 “T", "의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재
△ 요양급여비용 본인일부부담금
진료를 의뢰한 요양기관의 진료형태(입원/외래)에 따라 본인부담률을 적용한다.
※ 외래진료 중 타 요양기관에 진료의뢰 한 경우에는 의뢰받아 진료를 실시한 요양기관에서도 해당 요양급여비용을 청구할 수 있다. 이 경우 의뢰받아 진료를 실시한 요양기관의 『단가』적용, 요양기관 종별가산율은 요양급여비용총액 산출시 일괄 적용 및 외래 본인부담율을 적용한다.
심평원 서울지원 심사평가 1부 박경림 과장
