Q. 의료급여 1종 환자가 외래 내원시 주사제 투약만 실시하여 본인부담금을 1500원 산정하였는데 사유코드 ‘92’로 지급불능이 되어 사유를 알고 싶습니다.
A. 의료급여 외래 본인일부부담금은 처방전 유형에 따라 ‘직접조제’와 ‘그 밖의 외래조제’로 구분됩니다. 1차 의료급여기관 중 의원의 경우에는‘그 밖의 외래조제’시 외래본인일부부담금은 1,000원, 직접조제만 이루어진 경우 1,500원이며 이 경우 직접조제 횟수를 일반사항에 꼭 기재하셔야 합니다. 간혹, 일반사항에 직접조제횟수를‘0’으로 넣고서 본인부담금을 1,500원으로 산정하신다거나 직접조제횟수를‘1’로 넣고서 본인부담금을 1,000원으로 산정하는 경우 '92'사유 불능처리가 됩니다.
■ 관련근거
☞ 의료급여 법령 개정관련 Q&A 중 일부
‘그 밖의 외래진료’란 원외처방전을 발행하는 경우, 원외처방전 발행과 직접 조제가 동시에 이루어진 경우, 의약품 처방이 없는(원외처방전 발행 또는 직접 조제가 없는)경우의 외래진료를 말합니다.
기초의료보장과-158호(2008.4.1)
☞「의료급여법 시행령」[별표] 개정으로 직접조제 여부에 따라 외래 본인일부부담금이 달라지는데 원내에서 의사․ 치과의사가 직접조제 가능한 의약품의 범위
원내에서 의사․ 치과의사가 직접 조제가 가능한 의약품의 범위는「약사법 시행규칙」제12조에 따라 전염병 예방접종약, 진단용의약품, 검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용되는 의약품, 의료기관 조제실 제제, 임상시험용 의약품, 마약, 방사성 의약품, 신장투석액 및 이식정 등 투약을 위하여 기계․ 장치를 이용하거나 시술이 필요한 의약품, 6세 이하의 소아에게 투약하는 항암제, 식품의약품안전청장이 정하는 희귀의약품, 희귀의약품에 준하는 의약품 등 직접 조제하여야 할 필요가 있다고 보건복지부 장관이 인정하여 고시하는 의약품, 의약분업 예외약제와 동시에 투여하는 의약품의 경우를 말합니다.
심평원 서울지원 심사평가 1부 박경림 과장
