MRI 세부산정 기준
MRI 세부산정 기준
  • 표혜미 기자
  • 승인 2012.03.21 11:59
  • 댓글 0
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Q) 환자가 등산하다가 미끄러진 후에 허리통증으로 내원하여 활영한 요추 단순방사선 촬영 상 요추의 골절이 의심되어 MRI를 촬영한 경우에는 보험급여가 가능한가요?

A) 고시에 의거해볼 때, 척추질환 중에 염증성 척추병증, 척추 골절, 강직성 척추염이 급여 대상에 해당되므로 X-ray상 척추골절이 의심되어 촬영한 MRI는 요양급여 대상입니다.

■ 관련근거

1. 일반원칙
  자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함(비급여).

2. 질환별 급여대상
  가. 암
   (1) 원발성 암(부위별)
- 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암
   (2) 전이성 암(원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)
- 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관
   (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우
- 간암, 담낭암, 취장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등
   (4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원식으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다.

  나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관질환
  (1) 두 개강내 양성종양(대뇌낭종 포함)
  (2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두 개강내출혈(만성기), 기타 뇌혈관질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등)
 (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물, 두 개강내출혈(급성기) 등

  다. 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등
   (1) 간질(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)
   (2) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환
   (3) 다발성 경화증
   (4) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증 포함)
   (5) 경증, 중등도 치매
   (6) 파킨슨병
   (7) 수두증
   (8) 신경계의 기타 선천 기형

  라. 척수손상 및 척수질환
   (1) 척수손상
   (2) 척수종양(척추강내종양)
   (3) 혈관성 척수병증(척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등)
   (4) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)
   (5) 척수의 염증성 질환(척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)
   (6) 척수기형(척수공동증, 구공동증 등)

  마. 척수질환
   (1) 염증성 척추병증 (2)척추 골절 (3)강직성 척추염

  바. 관절질환
   (1) 외상으로 인한 급성 혈관절증
   (2) 골수염
   (3) 화농성 관절염
   (4) 무릎관절 및 인대의 손상(반달연골의 열상 등)

3. 산정횟수
  가. 진단시 : 1회 인정하되, 진료 상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.
  나. 추적검사
   (1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함.

▶아래◀

 (가) 수술 후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회
   다만, 뇌종양·뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.
 (나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회
 (다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격
 (라) 위 (가)∼(다)항 이후의 장기추적검사
   1) 양성종양 : 매 1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매 2년마다 1회씩 4년간
   2) 악성종양 : 매 1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매 1년마다 1회씩
 (마) 수술, 방사선·항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 (라)-1) 양성 종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.

   (2) 위 (1)이외 에도 진료 상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.
      다만, 위 2.의 마∼바.에 해당하는 질환은 진단 시 1회 인정하되, 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

4. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되는 경우 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함(비급여).

                                                                 고시 제2010-75 (2010.10.1 시행)


심평원 서울지원 심사평가 1부 박경림 과장


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