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제한 병기의 주변 림프절 전이 동반한 식도암
제한 병기의 주변 림프절 전이 동반한 식도암
  • 의사신문
  • 승인 2012.02.06 09:52
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개원가에 도움이 되는 소화기 질환의 화보 증례〈38〉

본 증례는 타 병원에서 검진상 시행한 상부 소화관 내시경검사에서 식도암이 의심되어 전원된 64세 남자 환자이다. 환자는 전립선 비대증 약물 복용력 외에 특별한 과거력은 없었고 10p/yr의 흡연 경험자였으며 하루에 소주 2병씩 마시는 음주력을 가지고 있었다.

내원 당시 환자는 연하 곤란, 통증 등의 증상을 호소하지 않았으며 혈압은 140/97mmHg, 맥박은 93회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 36.3℃로 생체 징후는 안정적이었다. 두경부에 촉지되는 림프절은 없었고 복부 청진 및 촉진 소견 역시 정상이었다. 내원시 시행한 혈액 검사상 이상소견은 보이지 않았고 종양인자 역시 정상 범주였다.

그림 1-1 중부 식도에서 관찰되는 경계가 불분명한 점막의 요철 소견. 그림 1-2 Lugol 용액 도포시 염색되지 않는 병변 소견
내원 당일 시행한 상부 소화관 내시경 검사상 상절치에서 30cm 되는 부분부터 38cm에 이르기까지 경계가 불분명하고 불규칙적인 점막의 요철 소견이 관찰되었으며 (그림 1-1) Lugol 용액 도포시 염색되지 않는 양상이 관찰되어 조직검사를 시행하였고 (그림 1-2) 조직검사 상 중등도 분화(moderately differentiated)를 보이는 편평세포암 (squamous cell carcinoma)으로 진단되었다.

그림 2-1 흉부전산화단층촬영술에서 관찰되는 우측 상부 기도 주변의 림프절 증대 소견(황색 화살표)그림 2-2 양전자 방출 단층 촬영상 보이는 과대사 병변 (황색 화살표)
주변 조직과 원위부로의 전이여부를 확인하기 위하여 시행한 복부전산화단층촬영술 (abdominal CT)에서는 특이 소견이 관찰되지 않았으나 흉부전산화단층촬영술 (chest CT) (그림 2-1)과 양전자방출단층촬영술(positron emission tomography, PET) (그림2-2)에서 상부 기도의 우측 림프절의 증대와 과대사 소견이 관찰되었고 3차원 초음파내시경 검사상 (3D-Endoscopic Ultrasonography, EUS)에서는 식도 점막층의 비대가 점막층에 국한되어 관찰되어 (그림 3-1) 환자는 주변 림프절 전이를 동반한 식도암 (TNM stage IIB)으로 최종 진단되었다.

그림 3-1 초음파 내시경상 점막의 비후가 점막층에 국한되어 관찰되는 소견
식도암의 치료법은 크게 수술적 치료와 방사선 요법, 항암 화학 요법이 주 치료법으로 환자의 상태에 따라 치료 방침을 정하게 된다.

일반적으로 제한 병기 (Limited disease, Tis-T2 N0-1 M0)인 경우 수술적 치료가 원칙이며 진행 병기 (Extensive disease, T3-4 N0-1M0 or T1-4N0-1M1)인 경우에는 항암치료와 방사선 치료를 같이 시행하는 복합치료나 항암 치료, 방사선 치료 후에 수술을 시도하는 방법을 고려해 볼 수 있는데 이 환자의 경우 T1N1M0(stage IIB)인 Limited disease에 해당되어 수술적 치료를 고려할 수 있었으나 환자가 수술을 거부하여 항암-방사선 복합치료(concurrent chemo-radiation therapy)를 시행하였다.

그림 4-1 항암-방사선 복합치료 후 시행한 내시경에서 관찰되는 정상 점막 소견그림 4-2 Lugol 용액 도포시 비염색 부위가 관찰되지 않는 소견
그림 4-3 항암-방사선 치료 후 흉부전산화단층촬영술에서 림프절이 사라지고 관찰되는 섬유화 소견(황색 화살표)
항암치료(Fluorouracil, 5-FU)와 28회에 걸친 방사선 치료 완료 후 환자는 Fluorouracil과 Cisplatin을 이용한 항암 치료 유지 중으로 2차 항암 치료 후 반응 평가로 시행한 내시경에서 치료 전 식도에서 관찰되었던 점막의 요철 소견 (그림 4-1)과 Lugol 용액 도포시 염색이 되지 않았던 병변 (그림 4-2)이 현재 전혀 남아 있지 않았으며 흉부 전산화 단층 촬영에서도 이전에 관찰되었던 우측 기관지 옆의 증대된 림프절 역시 관찰되지 않았고 방사선 치료로 인한 섬유화 소견 (그림 4-3)만 관찰되었다. 현재 환자는 고형 종양 그룹의 반응 평가 기준 (response valuation criteria in solid tumor, RECIST)에 따라 완전 관해 (complete response) 상태로 특별한 합병증 없이 현재의 항암 치료 유지 치료 예정이다.

식도암은 5년 생존율이 20% 미만으로 예후가 좋지 않으며 진단 당시 주위 조직이나 장기 혹은 림프절 전이를 보이는 경우가 많고, 병기 초기에 완전 절제를 시행하여도 국소 재발 및 원격 전이가 발생하는 가능성이 높다.

또한 최근 10년간 식도암에 대한 치료성과가 급속히 향상되고 있어 1기에서 수술을 시행받은 경우는 5년 생존율이 70%까지 이른다는 보고가 있어 식도암이 조기에 발견될 경우 수술적 치료가 원칙이다.

그러나 심장이나 기관지 등에 가까이 있어 수술 위험성이 큰 수술이며 문합부위 누출(anastomotic leakage), 폐렴, 급성 호흡곤란 증후군 , 유미흉(chylothorax) 등 수술 후 합병증이 발생할 가능성이 높으며 수술에 의한 사망률 역시 3% 정도로 낮지 않아 환자의 전신 상태를 고려하여 수술적 치료가 위험하거나 본 환자의 경우처럼 환자가 수술적 치료를 거부할 경우 항암-방사선 복합치료와, 항암 유지 치료를 시행하여 치료 효과를 기대해 볼 수 있겠다.

건국대병원 소화기병센터 (윤정윤·심찬섭)


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