내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)고시 관련 수가산정 및 청구방법
내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)고시 관련 수가산정 및 청구방법
  • 표혜미 기자
  • 승인 2012.01.26 09:24
  • 댓글 0
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[수가 산정기준]

(행정해석 보험급여과 -3057, 2011-10-28)

Q1) 내시경적 점막하 박리 절제술(이하, ESD) 수가는 산정요건을 모두 충족한 경우에만 산정가능한가요?
A1) 본인일부부담인 경우는 고시에서 정한 적응증에 시술하고 병리조직검사 소견을 모두 제출하여야 산정 가능하며, 전액본인부담인 경우에는 고시에서 정한 적응증에 다음의 요건을 모두 충족해야 산정 가능합니다(인력 및 시설을 갖춘 요양기관에서 시술 전 환자에게 충분히 설명 및 환자동의서를 작성·비치하고, 병리조직검사 소견을 모두 제출하며, 시술환자 등록을 한 경우).

Q2) 림프절 전이여부는 수술 전 검사소견을 기준으로 하는데, 수술 전 검사에는 어떤 검사가 포함되나요?
A2) 해당 부위별 림프절 전이여부를 판단할 수 있는 수술 전 검사의 종류는 진료담당의사가 전문의학적 소견으로 판단할 사안이며, 수술 전 검사에서 전이가 없는 경우입니다.

Q3) 부위별 시술 적응증을 어떻게 확인하나요?
A3) 종양 및 암의 크기가 내시경 육안 소견으로 부위별 적응증에 적합해야 합니다. 다만 위 선종 및 이형성증(본인일부부담)의 경우에는 ‘절제된 조직이 3㎝이상’이여야 합니다.

Q4) 조직을 일괄절제하는 경우에서 ‘일괄절제’의 의미는? 또한 ‘일괄절제’를 확인하는 방법은?
A4) 조기암의 치료 시 암조직을 한 번에 제거하지 않을 경우 미세한 암세포가 남아 재발할 확률이 있으므로 암세포를 일괄적으로 한 번에 제거하는 경우에 부위별 소정수가를 산정합니다. 일괄절제는 내시경시술 기록지를 통해 확인 가능합니다.

Q5) 일괄절제를 시도하였으나 일괄절제를 하지 못하여(또는 시술을 하다가 환자의 부득이한 사정 등) 다른 날 다시 시술한 경우 수가 산정법은?
A5) 통상 동일 환자에 대한 수술을 끝마친 후 동일 상병 또는 그 합병증 원인으로 다시 수술을 시행한 경우 15일 이내에 재수술시에는 소정 수술료의 50%를 산정하고, 15일을 초과하여 재수술한 경우에는 소정 수술료를 산정하나, 다른 날 다시 시술한 경우는 ESD 시술의 특징 및 환자의 부득이한 구체적 상황 등을 고려하여 사례별로 판단할 사안입니다.

Q6) 병리조직검사 소견 제출의 의미는?
A6) 병리조직검사 소견은 ESD 시술의 안전성·유효성 관리를 위하여 제출하는 것으로, 5가지(선종은 7번 회신 참조) 병리조직검사 소견은 모두 제출하여야 하며, 미제출 시 수가 산정요건 미비로 해당 수가 산정이 곤란합니다.

Q7) 위 선종의 경우에는 전이가 되지 않았는데, 병리조직검사의 침윤깊이와 맥관(림프관 및 혈관)침범 여부를 어떻게 기재해야 하나요?
A7) 선종의 경우 병리조직검사 소견 중 조직학적 유형, 절제면의 선종 존재여부, 절제된 병변의 크기를 기재하고, 침윤이나 맥관 침범 항목은 기재하지 않습니다(청구 시 ‘공란’으로 기재).

Q8) 병리조직검사 소견 제출 내용 중 ‘맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부’ 에서 림프관 및 혈관 침범 여부를 모두 기재하여야 하나요?
A8) 림프관 및 혈관 침범 여부에서 실제 시행한 행위대로 기재하면 됩니다. 즉, 림프관·혈관 두 가지 모두를 시행하거나, 림프관·혈관 중 한 가지를 시행한 경우 시행한 행위대로 기재합니다(미시행시는 공란 기재).

Q9) 본인일부부담 산정대상 중 일괄절제를 하지 못하여 EMR 수가를 산정하는 경우에도 병리조직검사 소견을 제출해야 하나요?
A9) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우에 재발률에 미치는 영향 및 재시술이 필요한 점 등을 고려하여 EMR 수기료를 산정하는 것으로, 이 경우에도 고시에서 정하는 병리조직검사 소견을 제출하여야 합니다.

Q10) 병리조직검사 소견 제출 중 ‘절제된 병변의 크기’의 의미는?
A10) 절제된 병변의 크기란 현미경으로 진단된 (암)조직 자체의 크기(size)를 의미합니다.

Q11) 환자동의서를 진료비 청구 시에 제출하여야 하나요?[전액본인부담]
A11) 환자동의서는 전액본인부담 적응증에 대해 시술 전 환자에게 시술의 안전성·유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정 양식으로 작성하는 것으로, 진료비 청구 시에 제출하는 것이 아니라 해당 요양기관에 비치하여야 합니다. 환자동의서의 별도 양식이 있는 것은 아닙니다.

Q12) 시술 인력 중 해당 진료과의 의미는?[전액본인부담]
A12) ESD 시술 가능한 진료과를 의미하며, 상부소화관(위, 식도)의 경우에는 내과 및 흉부외과, 하부소화관(결장)의 경우에는 내과 및 외과를 의미합니다.

Q13) 긴급상황에서 개복 또는 개흉수술이 가능한 인력 및 시설은 어떤 것인가요?[전액본인부담]
A13) 전액본인부담 적응증에 대한 ESD 시술이후 긴급 상황(천공 등)발생을 대비하여 개복 또는 개흉수술을 할 수 있는 외과 또는 흉부외과 의사와 수술실을 갖추고 있어야 합니다.

Q14) ESD 시술에 대한 야간 및 공휴 가산 산정이 가능한가요?
A14) ESD 시술은 응급진료가 불가피한 경우로 보기 어려우므로 야간 또는 공휴 가산은 인정되지 않습니다.

Q15) 점막하종양 이란?
A15) 점막하종양(submucosal tumor)은 점막 아래에서 기원하는 종양을 지칭합니다(예, 유암종(carcinoid) 등).

Q16) 다발성 종양에 대한 ESD 시술시 산정방법은?
A16) 다발성 종양의 경우에 별도의 수가가 있는 것은 아니며, 다발성 종양의 특성 및 시술의 난이도 등을 고려하여 수가 산정방법은 해당 사례별로 인정합니다.

Q17) 전액본인부담에 해당하는 ESD 시술 시, 마취료 및 약제 등 비용 산정법은?
A17) 전액본인부담에 해당하는 적응증에 ESD 시술시 수기료 및 치료재료는 고시(제2011-129호)에 따라 전액 본인 부담하되, 동 고시된 내역 이외의 마취료 및 전처치 약제 등은 급여로 적용합니다(별도의 급여기준이 있는 경우에는 해당 급여기준을 따름).


[청구방법]

Q1) 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 관련 특정내역 신설항목은?
A1) 명일련 단위 특정내역 구분코드 “MT033(내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 시술의사)”
※시행일 : 2011. 11. 1. 진료분부터 2012. 3. 31. 진료분까지

* 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JT015(내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 병리조직검사 결과)”란 신설
※ 시행일 : 2011. 11. 1. 진료분부터

* 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JT016(내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 시술의사)
※ 시행일 : 2012. 4. 1. 청구분부터

Q2) 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)시 본인이 일부만 부담하는 경우 특정내역기재는?
A2) 병리조직검사 결과 : JT015(내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 병리조직검사 결과)에 기재

Q3) 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)시 본인이 전액을 부담하는 경우 특정내역기재는?
A3) ①수기료 및 치료재료: MT998(100/100 진료(조제)내역)에 기재
      ②병리조직검사 결과: JT015(내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 병리조직검사 결과)에 기재
      ③시술의사: MT033(내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 시술의사)에 기재
         (단, 2012. 4. 1. 청구분부터는 JT016(내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 시술의사)에 기재)

■ 관련근거 : 내시경적점막하 박리 절제술(ESD) 고시 개정 관련
                   보건복지부 고시 제2011-129호 및 제2011-130호, 제2011-132호

구분코드

특정내역

특정내역
기재형식

설명

MT033

내시경적 점막하
박리 절제술(ESD)
시술의사

9(6)/X(20)

 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 시 환자가 100/100
 본인 부담하는 경우 해당 시술을 시행한 의사의 내역 기재
 면허번호/성명

JT015

내시경적
점막하
박리 절제술
(ESD)병리조직
검사결과

X(150)/
X(150)/
X(1)/
X(1)/
X(1)/
9(3)/
9(3)

 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)시 실시한 병리조직
 검사 결과를 병변별로 기재
 조직학적 유형(분화정도 포함)/침윤깊이/림프관 침범 여부
 /혈관 침범 여부/절제면의 암세포존재 여부/절제병변의 가로
 /절제병변의 세로
 ※ 조직학적 유형(분화정도 포함)과 침윤 깊이는
 평문(Free Text)으로 기재 (영문 150자, 한글 75자)
※ 림프관 침범 여부, 혈관 침범 여부 및 절제면의 암세포 존재
 여부는 Y(Present 등 포함) 또는 N(Absent 등 포함)으로 기재
 ※ 절제된 병변의 가로와 세로는 밀리미터 (mm) 단위로 기재

JT016

내시경적 점막하
박리절제술(ESD)
시술의사

9(6)/X(20)

 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 환자가 100/100
 본인부담하는 경우 해당 시술을 시행한 의사의 내역 기재
 면허번호/성명

 



권희정<심평원 서울지원 심사평가 2부 차장>


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