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<시론>약제비 환수처분 무효확인소송 결과보고
<시론>약제비 환수처분 무효확인소송 결과보고
  • 승인 2005.04.11 00:00
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'명시적 법률상 근거 없음' 재차 확인

약제비 환수처분 무효확인소송 결과 보고

서울시의사회 법제이사  박 영 우

Ⅰ. 머리말

서울시 의사회는 약제비의 불법적 환수에 대하여 행정소송을 통해 법률적으로 구성요건을 맞추지 않은 행정권력의 불법행위에 대응하고자 노력하여 왔으며 이를 통하여 회원들이 실질적으로 대응할 수 있는 방안을 마련하기 위해 최선을 다하여왔다.
이에 따라 서울시 의사회는 의사의 처방이 의학적 원칙에 반하거나 사회상규에 어긋나지 않는 한 의사의 재량성의 범위에 해당되며 존중되어야 할 것임에도 일방적으로 행해지고 있는 요양급여비용 감액처분이나 법적 근거도 없이 공연히 자행되고 있는 약제비의 일방환수가 법률 침해적 처분으로 그 하자가 중대하고도 명백하여 법률적으로 무효임을 주장하는 무효등확인소송을 지속적으로 전개한바 있다.
이에 2005. 3. 10일 판결선고된 2004구합32425요양급여 비용 환수처분 무효확인 소송에서 그 내용을 분석하고 의의를 살펴본다.

Ⅱ. 사실관계

가. 원고는 2002. 6. 22. 위염 증세로 내원한 최  에 대하여 상세 불명의 만성 위염 및 범불안장애 등으로 진단하고 한서시메티딘정 200㎎, 메베틴정 135㎎, 프레팔시드정 5㎎, 가스트렉스 과립, 리세정 5㎎ 등을 7일간 1일 3회(가스트렉스과립의 경우 7일간 1일 2회) 투여하는 내용의 처방전을 발급하였다. 원고는 2002. 7. 9.경 건강보험심사평가원에 최  에 대한 요양급여비용으로서 재진에 따른 진찰료 8,160원(기본진찰료 5,150원 및 외래관리료 3,010원) 중 환자본인부담금을 제외한 나머지에 대하여 심사청구를 하였다.
나. 건강보험심사평가원은 보건복지부장관이 2000. 9. 14.경 프레팔시드정의 효능을 ① 특발성 또는 당뇨성 신경장애로 인한 위무력증, ② 역류성 식도염을 포함한 위·식도 역류질환, ③ 소환관 운동장애로 인한 가성장폐색증에 대해서만 허가하였음에도 원고가 그와 무관한 상세불명의 만성위염 및 범불안장애증에 프레팔시드정을 처방한 것은 국민건강보험법(2002. 12. 18. 법률 제6799호로 개정되기 전의 것을 말하며, 이하 '법'이라 한다) 제39조 제2항, 제3항의 위임에 따른 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙(2002. 10. 24. 보건복지부령 제226호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 소정의 [별표 1] ""요양급여의 적용기준 및 방법"" 3.의 가, (2)를 위반한 것이고, 보건복지부장관의

타 구제방법 존재 무효확인소송 불인정

불법환수 분쟁 민사소송 통해 해결해야

    2001. 7. 27.자 회신에 의하면 처방내역 중 기준초과 처방이 일부 약제인 경우 진찰료 중 외래관리료의 50%를 조정하도록 되어 있다는 이유로, 2002. 7. 31. 원고에 대하여 위 심사청구 중 외래관리료의 50%인 1,505원을 감액하는 요양급여비용 감액처분을 하였다. 또한 건강보험심사평가원은 피고(국민건강보험공단)가 2002년 7월경 원고의 부적절한 처방으로 인하여 약국에게 프레팔시드정의 약제비용 5,460원을 불필요하게 지급하였다는 이유로 2002. 8. 7.경 원고에게 피고가 위 약제비용 상당의 금원을 환수 조치할 것이라는 내용의 통지를 하였다.

Ⅲ. 법원의 판단

1. 건강보험심사평가원 상대 무효확인소송(2003구합33551호)

원고는 건강보험심사평가원을 상대로 의사의 판단에 따라 처방한 것은 적절한 진료행위였다는 이유로 이 법원 2003구합33551호로 위 통지행위의 무효확인을 구하는 소를 제기하였다. 이에 대하여 이 법원은 위 통지행위는 건강보험심사평가원이 국민건강보험공단에 대하여 환수조치 권한의 행사를 촉구하였거나 원고에게 장차 할 것임을 사전에 알려 준 사실의 통지에 불과할 뿐 이로 인하여 원고의 권리나 법률상 이익이 침해되었다고 보기 어렵고 따라서 위 통지행위는 행정처분으로 볼 수 없다는 이유로 위 소를 각하하는 판결을 하였다.(판결선고 2004. 9. 21 )

2. 국민건강보험공단 상대 무효확인소송(2004구합32425)

불법적인 약제비 환수처분을 한 국민건강보험공단을 상대로 한 요양급여비용 환수처분 무효확인소송에서 법원은 국민건강보험공단측이 주장하고 있는 법 제52조 제1항, 제2항(부당하게 지급된 보험급여 또는 급여비용 상당의 금액을 부당이익으로 징수) 법 제53조(제3자의 행위로 인하여 보험급여 사유가 발생한 경우 그 구상권을 부여), 보건복지부 질의 회신 (급여 65720-1612, 2001. 10. 29) 등의 근거규정에 대해 "" 이러한 규정은 요양급여기관인 의료기관에 대하여 약국 등 제3자가 수령한 급여비용까지 피고(국민건강보험공단)가 부당이익으로 징수할 수 있는 법률적 근거가 될 수 없다는 점(2004. 6. 1. 선고2003구합 판결 참조)등에 비추어 볼 때 피고의 이와 같은 행위는 내부적 사무처리 절차에 불과하다고 봄이 상당하다""고 판결하였다.(판결선고 2005. 3. 10)

Ⅳ. 맺음말

판결의 의미를 보면 이와 같은 약제비 환수 조치에 대해 법률적으로 무효확인 판결이 된 것은 아니나 명시적으로 법률상 근거가 될 수 없음을 재차 인정한 것이다.
이 경우 법원의 판단은 '민사소송을 통하여 요양급여비용의 지급 또는 부당이익의 반환 등을 직접 구할 수 있는 길이 열려 있을 때에는 행정처분의 무효확인을 독립한 소송으로 구할 확인의 이익은 없다고 보는 것이 대법원의 확립된 판례인바' (1998. 9. 22. 선고. 98두4375판결, 대법원 2002. 3. 29. 선고 2001두 11199판결 등) 이를 인용하였으며 향후 약제비 불법 환수에 대한 분쟁해결은 민사소송을 통하여 다투어야 할 것으로 보인다. 서울시 의사회는 일련의 소송을 통하여 국민건강보험공단의 약제비의 불법적인 환수조치는 현행 법률상 근거가 없음을 판결을 통하여 확인시켰으며 추후 이러한 판결자료는 참조판결로 인용됨으로서 인정증거로 사용될 수 있으리라 본다.

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