Q) 비염으로 치료받았던 생후 30개월 된 여야가 영·유아 건강검진을 실시하면서 알레르기성 비염이 있어 동일한 의사에게 비염에 대한 진찰을 한 경우에는 별도로 진찰료를 산정할 수 있나요?
A) 영·유아 건강검진 당일에 동일 의사가 질환에 대한 진찰을 동시에 한 경우에는 재진진찰료의 50%를 별도 산정할 수 있습니다.
■ 관련근거 : 국민건강보험법 제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진료비 산정방법은 다음과 같이 함.
▶다 음◀
가. 건강검진 당일 동일 의사가 진료한 경우
(1) 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료시 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구하도록 함. 또한, 건강검진 시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시할 경우는 그때부터 요양급여로 적용되는 것이므로 건강검진결과 이상이 있는 종목을 소급하여 요양급여로 적용할 수 없음.
(2) 문진 과정 중 수검자가 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 문의하고 동일 의사가 설명한 경우라도 건강검진 실시기준 검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대하여 ‘건강검진 상담료(진찰료)’를 검진비용으로 지급하고 있으므로 검진비용 이외에 별도의 진찰료는 산정할 수 없음.
(3) 다만, 상기 규정에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 별도로 정한 진찰료를 산정함.
▶아 래◀
(가) 영유아 건강검진 당일, 질환에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우에는 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1.진찰료 ‘가’에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 별도 산정함.(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재)
(나) 건강검진 당일, 기존에 가지고 있던 만성질환(가14 만성질환관리료 대상상병)에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우 재진진찰료의 50%를 별도 산정함.(산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재)
나. 건강검진 후 검진결과에 의해 다른 날 진료 한 경우
; 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.
다. 건강검진 당일 검진 실시 의사가 아닌 다른 의사가 질환에 대하여 진료한 경우
; 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일 환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 및 전문분야가 다른 진료 담당의사가 각각 진찰한 경우 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.
라. 건강검진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사시 보험자부담금 청구 여부
; 건강검진 항목이 아닌 검사 등에 대하여 본인부담금을 면제하는 행위는 의료법 및 건강검진 실시기준에 반하는 유인행위로 판단되므로 무료로 실시한 검사에 대한 보험자부담금을 별도로 청구할 수 없음.
고시 제2010-75호 (2010. 10. 1시행)
이미라<심평원 서울지원 심사평가 3부 차장>
