■논의의 확대
여러 회에 걸쳐 손해배상과 관련된 여러 법률이론과 판례의 태도를 살펴보았다. 이제 시야를 조금 더 넓혀 형사·행정의 분야로 주제를 확대해 보고자 한다.
의료 분쟁은 이미 의료 과실의 범주를 넘어 형사·행정·헌법 소송에 이르기까지 그 외연을 확대해 나가고 있기 때문이다.
이번 칼럼에서는 요양담당의료기관 지정 취소와 관련된 판결을 소개하고자 한다.
■사실관계
1) A는 2004년 2월 14일에 설립된 비영리 의료법인으로서 B병원을 운영하고 있는데, 2005년 2월 1일 근로복지공단과 산업재해보상보험법에 의한 요양담당계약을 체결하여 계약서에 기재된 약정사항과 근로복지공단이 정한 `의료기관준칙', `산업재해보상보험 요양급여 산정기준' 및 `요양업무처리규정' 등을 준수하기로 약정하였다.
2) 그 무렵 B병원은 근로복지공단으로부터 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정을 받았다. 2005년 7월 16일 13시40분경 아파트 신축공사현장에서 작업 중이던 C가 추락하면서 길이 약 60㎝ 정도의 철근이 좌측 발목 위를 관통하는 등의 재해를 입어 같은 날 14시5분경 B병원으로 이송되자, 응급실 담당의사인 D는 C에 관한 방사선 촬영 결과 등을 참작하여 C의 경골 부위에 외고정장치를 한 후 같은 날 C의 좌측 다리를 관통한 철근을 제거하는 수술을 하였는데, 그 수술을 하면서 C가 경골 분쇄골절이 아닌 경골의 피질골 손상을 입은 사실이 확인되었다.
3) 그 후 C는 비골 내고정 후 근봉합술과 상병 부위의 변연절제술을 거쳐 2005년 8월 6일 외고정장치 제거 및 변연제거술을 차례로 받았는데, A는 2005년 7월 26일 C의 상해 종류 및 상병명을 `좌측 비·경골 개방성 분쇄골절, 좌측 천골 골절, 좌측 비구 및 골반골 골절, 좌측 견갑골 골절, 요추염좌'로 기재한 D 작성의 요양신청서를 근로복지공단에 제출하고, 2005년 9월 8일 근로복지공단에 C에 대한 진료비를 청구하였다.
4) 근로복지공단은 2005년 7월 29일 C에 대한 상병명을 `좌측 비·경골 개방성 분쇄골절, 좌측 천골 골절, 좌측 견갑골 골절, 우늑골 골절, 요추부 염좌'로 하여 요양을 승인하였다가 C가 B병원에서 요양 도중 E병원에서 진료를 받은 내용을 토대로 최초 승인된 위 상병명에 잘못이 있음을 발견하고, 2006년 2월 9일 이미 승인된 상병 중 `좌측 경·비골 분쇄골절'은 `좌측 비골 분쇄골절'로 정정하고, 누락된 `좌측 비구 및 골반골 골절'의 상병을 추가하는 내용의 조치를 취하는 한편, 2006년 3월 17일경 C의 경골 골절에 대한 외고정장치 설치비 등 치료비 213만7430원이 부당 청구되었다는 이유로 규정에 따라 그 지급액의 2배에 해당하는 427만4860원을 부당이득으로 반환할 것을 원고에게 요구하였다.
5) 한편, 근로복지공단 자문의사협의회 소속 심의위원 및 자문의사들의 의견에 따르면, 수술 전후 방사선 사진상 비골에는 골결손을 동반한 분쇄골절은 확인되지만, 경골 분쇄골절은 발견되지 아니하므로 그에 필요한 경골의 외고정장치는 결과적으로 불필요 하였고, 다만 방사선 사진 상 수술 시야에서 경골 후면에 피질골 골절이 확인되었고 이는 사전적 및 의학적 소견상 골의 연속성이 단절된 것으로서 골절로는 인정되지만 그에 대한 조치로서 외고정장치의 시술 및 수술 후 21일간의 외고정장치의 유지는 부적절한 선택으로 판단되므로, 비록 수술 전에 외고정장치가 필요하였다고 판단되었더라도 경골 분쇄골절이 확인되지 않았으면 바로 제거하는 것이 타당하고, 따라서 수술 전 사진상의 오독으로 인한 외고정장치의 처치에는 고의성이 없으나, 수술 후 그 사실을 확인하고서도 정정하지 않은 부분은 고의성이 있다는 등의 의견이 제시되었다.
6) 근로복지공단은 2006년 3월 13일 근로복지공단 자문의사협의회의 심의 결과 등을 토대로, a. A가 C에 대한 요양신청서를 접수하기 이전에 상병명을 정확히 판단할 수 있었음에도 오판한 상병명으로 요양을 신청하여 승인 받았을 뿐만 아니라, 이를 근거로 진료비를 부당하게 청구하여 받았고, b. A는 1년 이내에 3회 이상 경고를 받아 근로복지공단으로부터 진료제한 3월의 제재를 받은 일이 있음에도, 다시 위와 같은 진료제한사유가 발생하였다는 사유를 들어, 요양업무처리규정 제8조 제1항 [별표 1]의 의료기관 제한처분기준상 제한사유 제3호(진료제한 처분 일부터 일정 기간 내에 다시 진료제한의 사유 발생), 제4호(재해일자, 상병명, 상병상태, 진료기록 등 의료행위에 관한 사항과 소견의 허위 기재), 제7호(1회에 200만 원 이상의 허위·부정 진료비 청구)에 따라 A에 대한 산업재해보상보험 요양담당의료기관의 지정을 취소하는 처분을 하였다.
A는 이에 불복하여 근로복지공단을 상대로 요양담당의료기관 지정 취소처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였다.
철근 좌측발목위 관통 환자 `경·비골 분쇄골절' 등으로 청구
근로복지공단, 고의적 부당청구 판단 요양담당기관 지정 취소
고법, 제거수술시 분쇄골절 없음 확인 근거로 허위 기재 인정
■고등법원의 판단
△고등법원은 이 사건 담당의사인 D는 늦어도 철근제거수술 과정에서는 C에게 좌측 경골 분쇄골절이 없다는 사실을 알게 되었음에도 그 후 C에 대한 요양신청서를 작성, 제출하면서 그 상병명에 좌측 비골 골절 외에 좌측 경골 골절까지 포함하여 `좌측 비·경골 분쇄골절'이라고 기재한 것은 위 처분기준 제4호의 상병명 허위 기재의 지정취소 사유에 해당하고 △또한 C가 경골 부분에 골절상을 입은 바가 없고 단지 피질골 손상을 입었을 뿐이어서 외고정장치 수술이 필요하지 않은 상태였으므로 이에 대한 진료비 청구는 허위·부정한 청구라 할 것이며 △설령 C의 다리에 길이 약 60㎝의 철근이 관통하고 있어 그 상태를 진단하기 위한 정확한 검사를 할 수 없었고 이로 인해 경골 골절로 오인할 소지가 있었다거나 그러한 가능성을 배제할 수 없는 응급상황에서 담당의사의 판단으로 환자의 상해 부위의 치료를 위하여 외고정장치를 설치할 수 있다고 할지라도, 수술 직후 환자의 상태를 확인하여 외고정장치가 불필요한 것으로 확인이 되었더라면 그 즉시 이를 제거하였어야 함에도 그러지 아니한 채 허위로 기재한 상병명을 근거로 진료비를 청구한 이상 △위 처분기준 제7호의 허위·부정한 진료비청구에 해당하고, 나아가 종전 진료제한 처분을 받은 날부터 2년 이내에 다시 위와 같은 진료제한 사유가 발생한 이상 위 처분기준 제3호의 지정취소사유에도 해당한다 할 것이니, 이상과 같은 사정들에 비추어 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 재량권을 남용하거나 그 범위를 일탈한 위법도 없다고 판단하였다.
이승우<법무법인 한중 변호사(여의도)>
