식도 내압 검사에서 식도 체부의 연동운동 소실과 하부 식도의 불완전한 이완이 관찰되어(그림 3) 전형적인 식도 이완불능증으로 진단됐다.
아칼라지아의 재발로 진단된 상기 환자는 하부식도 괄약근에서 1cm 근위부를 4등분하여 각 부위에 botulinum toxin 20units 식 주입한 후, nifedipine 30mg/일 투여하면서 증상 호전되어 외래 통해 경과 관찰 중이다.
식도 이완 불능증은 불명확한 원인에 의해 식도 말단부의 연동운동이 소실되고, 식도하부괄약근의 이완이 되지 않는 것이 특징인 질환이다. 환자의 증상은 주로 식도하부괄약근이 이완되지 않음으로 인해 식도 연하장애, 구역, 구토 등이 주로 발생하게 된다.
아칼라지아의 진단을 위해서는 바륨 조영술을 시행하여 조영제 위로 공기와 정체된 음식물에 의한 공기액체층(air-fluid level)이 나타나는 것을 확인하거나 본 증례와 같이 하부 식도가 원위부로 갈수록 좁아지는 새부리 모양(bird-beak appearance)의 음영을 확인하면 된다. 그러나 이런 전형적인 소견을 보이는 비율은 다양하게 보고되고 있어 진단에 한계가 있다. 아칼라지아의 표준 진단방법은 식도내압검사로 식도하부괄약근 압력이 증가되어 있거나 식도 하부 괄약근의 불완전한 이완 소견을 보이고, 식도 연동운동이 소실되면 진단 할 수 있다. 본 증례에서는 고해상도 식도내압검사를 시행하였는데, 고해상도 식도내압검사는 아칼라지아의 아형을 구분할 수 있는 장점이 있다. 본 증례의 경우 연동운동이 소실 된 전형적 식도이완불능증(classic achalasia)로 진단됐다. 상부위장관 내시경 검사는 아칼라지아의 진단을 위해서라기 보다 유사한 증상을 나타낼 수 있는 악성 혹은 양성 질환을 배제하기 위해서 시행하게 된다. 그러나 본 증례와 같이 식도에 다량의 액체가 저류되어 있으면서 식도위접합부가 강하게 수축되어 로제트 모양을 보이는 전형적인 소견을 보일 경우 아칼라지아의 진단에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
아칼라지아의 치료는 첫째, 약물치료로 nitrate와 칼슘통로길항제를 투약하는 것이다. 이러한 약물치료는 식도확장에 없는 초기 환자나 다른 질환이 동반되어 식도 확장술이나 수술이 불가능한 환자에서 시도해 볼 수 있다. 둘째, 본 증례와 같이 보톡스를 하부식도 괄약근에 주입할 수 있다. 이는 80%의 환자에서 단기간의 증상 호전을 기대할 수 있지만, 50% 이상의 환자에서 6개월 내 재발한다는 문제점을 가지고 있다. 셋째, 풍선 확장술이 있다. 풍선확장술은 초기 성공률이나 장기 치료 성공률이 비교적 높은 비수술적 치료 방법으로 시술 전에 내시경을 시행하여 식도염이나 종양이 있는지의 여부를 확인해야 한다. 그리고 식도천공이나 파열 등의 심각한 합병증이 발생할 수 있어 이에 대한 주의가 필요하다. 마지막으로 수술을 통한 외과적 치료법으로 이는 수년 후에도 재발이 10% 이하로 보고되는 가장 효과적인 치료법이다. 그리고 최근 복강경을 이용한 수술법은 통증이 덜하고 회복기간이 짧아 식도천공의 위험이 있는 풍선확장술 등의 비수술적 치료를 대신하여 시술이 증가하고 있다.
본 증례는 아칼라지아의 전형적인 증상과 검사소견을 보여 식도 연하곤란을 호소하는 환자를 진료할 때 참고가 될 수 있는 증례라고 할 수 있겠다.
건국대병원 소화기병센터 (이지영·김정환·심찬섭)
