Q1) 척추수술시 척추성형술 및 척추후굴풍선성형술의 경우 골다공증성 압박골절을 확인하는 골밀도검사(다-334)의 적용기준?
A1) 척추수술시 척추성형술 및 척추후굴풍선성형술의 경우 골다공증에 의한 압박골절을 확인하는 골밀도검사(다-334)의 적용기준은 대퇴골의 ward's triangle 부위를 제외한 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로 판단토록 하며 정상치보다 2.5 표준편차 이상 감소된 경우(T-score ≤ -2.5)를 골다공증으로 인정 합니다.
■ 관련근거: 골다공증을 확인하는 다-334 골밀도검사의 적용기준 (2011.1.24 심사지침)
☞ 척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술) 및 골다공증 치료제 인정기준 상 명시하고 있는 골다공증 및 골다공증성 압박골절을 확인하는 다-334 골밀도검사에 대하여 다음과 같이 심사·적용함.
▶다 음◀
○ 척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술)
골밀도검사로 확인하는 경우(남자, 젊은 여성 등)는 대퇴골의 ward's triangle의 부위를 제외한 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로 하며, 제 1요추∼4요추 중 2부위 이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 판단하도록 함.
다만 경피적척추성형술, 경피적척추후굴풍선복원술에서는 이중에너지 방사선 흡수법(DEXA)을 이용하여 측정한 값이 WHO 기준에 따라 정상치보다 2.5표준편차 이상 감소된 경우(T-score ≤ -2.5)를 골다공증성 압박골절로 인정함.
(2011.1.24 심사지침 및 2011. 3.14 진료심사평가위원회 외부공개 사례)
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착오청구사례 1 |
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환 자 : ○○○ (51세/여) |
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상병명 : 등뼈의 폐쇄성 골절, 병적 골절을 동반한 폐경기 후 골다공증 |
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내원일 : 4일 (2011.6.13 ~ 6.16) |
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수술명 : Kyphoplasty T9 |
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청구내역 |
심사결과 |
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구분 |
1회 |
1일 |
총 |
결과 |
설명 |
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[수술료] |
1 |
1 |
1 |
수술료 |
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[재료대] |
1 |
2 |
1 |
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GUARDIAN 전규격 |
1 |
1 |
1 |
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POP 전규격 |
1 |
1 |
1 |
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Q2) 척추유합술 시 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)를 사용하는 경우 골다공증을 확인하는 골밀도검사(다-334)의 적용기준?
A2) 척추유합술시 골대체제를 사용할 수 있는 골다공증의 적용 기준은 골밀도검사(다-334)결과 정상치보다 3.0 표준편차 이상 감소된 경우(T-score < -3.0 )를 골다공증으로 인정 합니다.
■ 관련근거: 골대체제(동종골,이종골,합성골)의 인정기준 (고시 제2008-80호, 2008.8.1)
○ 척추수술
- 골다공증 (T- score < -3.0) 이나 70세 이상 고령 환자에서의 유합술
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착오청구사례 2 |
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환 자 : ○○○ (62세/남) |
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상병명 : 기타 명시된 추간판 장애, 척추협착 허리부위, 상세불명의 골다공증 |
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내원일 : 24일 (2011.3.30 ~ 4.22) |
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수술명 : TLIF L5-S1 Rt |
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청구내역 |
심사결과 |
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구분 |
1회 |
1일 |
총 |
결과 |
설명 |
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[수술료] |
1 |
1 |
1 |
골대체제 불인정 |
골밀도 검사결과 요추 2부위 이상의 평균값 또는 대퇴부의 골밀도가 -3.0 이상이므로 골대체제를 불인정 |
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[제2수술] |
1 |
1 |
1 |
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XIA ROD 1-120MM |
1 |
1 |
1 |
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XIA SCREW SET |
1 |
2 |
1 |
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4CIS APOLLON |
1 |
2 |
1 |
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4CIS APOLLON |
1 |
1 |
1 |
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PEEK CAGE 전규격 |
1 |
1 |
1 |
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ONT 전규격 |
1 |
1 |
1 |
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□ 척추수술 관련 급여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위
( 2011-01-31 외부공개 사례)
○ 심의배경
척추수술과 관련된 급여기준상 일정 기간의 「적극적인 보존적 치료」에 대해 명시하고 있어, 적극적 보존적치료의 범위 및 구체적 심사 방법 등에 대하여 심의함.
○ 심의내용
척추 시술과 관련된 인정기준에 명시된 일정 기간의 적극적인 보존적 치료에 대한 구체적 적용방법에 대하여 검토한 바, 다음과 같이 적용토록 함.
▶다 음◀
1) 적극적인 보존적 치료의 범위
의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료, 한방치료를 의미하며, 환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가 치료 등은 적극적인 보존적 치료의 범주로 보지 아니함.
다만, 골절 상병인 경우 골절에 대한 객관적인 진단 없이 시행된 보존적 치료 및 한방치료는 인정하지 아니함.
2) 적극적인 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점
증상이 시작된 시점과 악화된 시점이 다른 경우, 적극적인 보존적 치료의 시작 시점은 증상이 악화된 시점으로 보는 것이 타당함.
3) 수술 후 재발로 인한 수술시 적극적인 보존적 치료 확인 여부
수술 후 수일 내에 발생하는 증상으로 인한 재수술시에는 문제가 해결되지 않은 것으로 보아 적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상이 호전 되고 일정 기간 후 새로 발생 된 증상에 대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요함.
4) 척추질환의 보존적 치료기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선적으로 참조하며, 필요한 경우 심사평가원 종합전산망의 진료정보조회 등을 통해 확인함
[2008.10.6 진료심사평가위원회]
권희정<심평원 서울지원 심사평가 2부 차장>
