[사례 1] Sulfonylurea계(글리민정)을 단독으로 투여 받고 있던 환자가 7월 1일 이후에도 해당요법을 지속해야 경우 어떻게 해야 하나요?

☞ 7월1일 이전에는 단독요법으로 급여 인정되던 약제(Metformin, Sulfonylurea, Meglitinide,
 α-glucocidase inhibitor)였으므로 동일하게 해당 요법을 지속하게 될 경우에는 급여 인정 됩니다.

[사례 2] 종합병원에서 Thiazolidinedione계+Sulfonylurea계를 2제 요법으로 투여 받던 환자가 7월1일 이후 의원에서 해당요법으로 동일하게 투약 받고자 할 경우 처방 가능한가요?

☞ 기존 2제 요법(인정가능 2제 요법)으로 투여 받던 환자가 의료기관을 변경하였을 경우 처방을 유지하면 그대로 인정되지만 처방을 변경하게 될 경우에는 새 고시 기준으로 적용해야 합니다.
 (특정 내역란에 타병원 처방환자임을 명시)

[사례 3] 2011.07.01일 이후 메가폴민 서방정을 원외처방하게 될 경우 청구코드가 어떻게 되나요?

☞ 서방형 메트포민제제의 메가폴민서방정500mg은 상한금액인 94원을 초과하는 약제 품목이므로 2011.7.1일부터 신설된 코드(64350084J)로 청구해야 합니다.

[사례 4] 2011.7.1.일 이후 글루코다운오일서방정(500mg, 750mg)을 원외처방하게 될 경우 청구코드가 어떻게 되나요?

☞ 서방형 메트포민제제의 글루코다운오일서방정(500mg, 750mg)은 2011.7.1일부터 고시로 신설된 코드가 있지만 상한금액(500mg정 94원, 750mg정 118원)이하로 인하된 품목이므로 기존제품코드(655600080)로 청구하면 됩니다.

■ 관련근거
   ❍ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 고시개정
       (보건복지부 고시 2011-60호,󰡐11. 5. 31)
   ❍ 보험약제과-1852(2011.6.8) ‘서방형 메트포민제제 청구코드 등 안내’
   ❍ 보험약제과-1954(2011.6.16) ‘당뇨병용제 급여기준 관련 질의 응답’

※당뇨병용제 일반원칙 급여기준 고시 및 적용에 대한 유권해석 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지(팝업창)에서 확인할 수 있습니다.

 * 질 의 응 답 (Q  &  A) *

Q1) 이미 당뇨 약제를 투여 받고 있던 기존 환자의 적용방법?
A1) ① 당뇨병용제 일반원칙의 단독요법은 2011.7.1일 이후 처음 당뇨병으로 진단받아 치료를 시작하는 환자에게 적용됨.
      ②기존환자(2011.7.1일 이전 당뇨치료제를 투여하던 환자)는 해당 요법을 지속시 급여 인정하고, 약제 조합의 인정 여부나 비용부담은 일반원칙에 따라 2011.7.1일 부터 적용해야 함.

Q2) 약물 요법 시작 또는 변경시 검사 결과 수치(HbA1C, 공복혈당 등)를 매단계에서 기재해야 하는지 여부?
A2) 청구시 검사 결과 수치(HbA1C, 공복혈당 등)를 일일이 기재할 필요는 없고 진료기록부에 기록하면 됨.

Q3) 고시문구 중 ‘2제요법 투여대상으로 2제요법 인정 가능 성분 중 1종만 투여한 경우도 인정함’은 무슨 의미?
A3) 단독요법으로 혈당이 조절 안되거나 초기 HbA1C가 7.5이상이라 2제요법 대상 환자에 해당되나, 2제를 투여하지 않고 인정가능 2제요법 중 1종만 투여해도 급여 인정 한다는 의미임.

Q4) 고시문구 중 ‘Rosiglitazone 및 DPP-IV inhibitor계 약제는 Insulin 주사제와 병용을 인정하지 아니함’은 무슨 의미?
A4) Rosiglitazone(품명:아반디아정 등)과 DPP-IV inhibitor계 약제 중 vidagliptin(품명:가브스정)은 insulin과의 병용에 허가가 없고, sitagliptin(품명:자누비아정)는 insulin과의 병용에 허가 있으므로 Rosiglitazone(품명:아반디아정 등)과 가브스정은 insulin과 병용시 불인정, 자누비아정은 insulin과 병용시 전액 본인부담임.

Q5) 2011년 7월1일부터 서방형 메트포민제제 약제상한차액 등 청구방법?
A5) ① 2011년 7월1일부터 고시한 서방형 메트포민제제의 *상한금액 보다 저가로 구입한 경우는 약제상한차액을 청구 할 수 있음.
    * 상한금액: 500mg정 94원, 750mg정 118원, 1000mg정 141원
   예시) [서방형 메트포민제제 500mg정 상한금액(94원)-요양기관의 구입단가]×100분의 70
      ② 동일 명세서에 시행일 전·후를 청구시 약제 상한금액이 달라지므로 줄번호를 구분하여 작성하고 ‘변경일자’를 반드시 기재하여야 함.

Q6) 2011년 7월1일 고시한 서방형 메트포민제제 상한금액(500mg정 94원, 750mg정 118원, 1000mg정 141원) 이하로 인하된 경우 청구방법?
A6) 서방형 메트포민제제 상한금액이 500mg정 94원, 750mg정 118원, 1000mg정 141원 이하로 인하된 품목에 대해서는 기존 제품코드로 청구하여야 함.
   예시) 1. 2011.7.1일 이전 상한금액 인하시 글루코다운오알서방정 500mg(메트포르민염산염)는
기존 제품코드 655600080로 청구
           2. 2011.7.1일 이후 상한금액 인하시

이순실<심평원 서울지원 심사평가 1부 차장>

표혜미 기자 다른기사 보기