■ 허위청구

　○ 입·내원(내방)일수 허위 및 증일 청구

　직원의 가족, 친척, 지인 등 요양급여비용이 청구된 해당일자에 실제 내원하여 진료 받은 사실이 없음에도, 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료, 주사료, 이학요법료 등의 진료내역을 컴퓨터에 입력하고 요양급여비용으로 부당하게 청구함

　수진자가 간호조무사에게 전화로 이전에 처방한 동일한 약제의 처방전 발행을 요청하면 진찰행위 없이 처방전을 발행하고, 요양급여비용을 허위로 청구함

　해외 출국기간 중인 수진자를 진료기록부에 기록 후 진찰료 5850원을 요양급여비용으로 허위 청구하였으며 또한 원외처방전도 허위로 발행하는 등, 원장의 친인척 및 지인으로 실제 수진자가 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없음에도, 내원하여 진료 받은 것으로 진료기록부에 입력한 후 진찰료 등을 요양급여비용으로 허위 청구한 사실이 있으며, 또한 그에 따른 약제비도 보험급여로 원외 처방하여 국민건강보험공단에게 요양급여비용을 부담하게 하였음

　○ 비급여대상을 진료하고 실제 상병과 전혀 다른 상병으로 요양급여비용 이중청구

　업무 또는 일상생활에 지장이 없는 점, 검버섯, 주근깨 등을 실시하고 비급여로 전액 본인부담금을 징수하여 이를 요양급여비용으로 청구 할 수 없음에도, 서면진료기록부에 비급여 진료내역 등을 기록하고 컴퓨터에는 감염성 피부염(L303), 기타요인에 의한 자극성 접촉피부염(L248)등의 상병으로 내원하여 진료 한 것으로 진찰료를 요양급여비용으로 부당하게 청구(본인부담금은 징수하지 않음)하였음

　○ 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 허위청구

　진찰, 주사, 의약품 처방 등의 진료를 받고 실제로 물리치료를 받지 않았음에도, 컴퓨터에 물리치료 진료내역을 입력하여 이학요법료를 요양급여비용으로 부당하게 청구함 (수진자 명단을 2층 물리치료실에 간호조무사가 전달하면 물리치료사가 실제 물리치료를 실시하지 않았음에도 물리치료대장에 기록)

　물리치료대장에 단순운동치료(MM101), 이온삼투요법(MX121)을 실시하지 않은 일자에도 이학요법료를 실시한 것으로 요양급여비용을 부당하게 청구하였음

　조사대상기간 동안의 모든 수진자들에게 실제 시행하지 않은 헤마토크리트 및 적혈구수 검사를 요양급여비용으로 부당 청구함

　■ 산정기준 위반

　○ 산정기준 위반청구

　물리치료를 실시하고 요양급여비용을 청구할 경우에는 상근하는 물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자의 경우 주3일 이상이면서 주20시간 이상의 경우 0.5인으로 1일 물리치료 실시인원 15명까지 인정하고 있음

　A물리치료사는 상근으로 건강보험심사평가원에 신고하였으나, 격일제 근무자이므로 당해의원에는 상근 물리치료사가 없어 이학요법료를 청구 할 수 없음에도 물리치료료를 산정하여 청구함

　신생아는 2층 신생아 입원실에서 진료·간호하고, 산모는 3,4층에서 각각 진료·간호하면서, 신생아 입원료를 신생아실입원료(AG411)가 아닌 모자동실입원료(AG412)로 산정, 부당 청구함

　환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제 또는 처방전만을 수령 또는 발급하는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 함에도, 본인이 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원하여 약 처방전만을 발급·수령하였음에도 본인이 직접 내원한 것으로 재진진찰료(AA254) 100%로 요양급여비용으로 청구함

　근막동통유발점 주사자극치료는 근막 내 동통유발점에 생리식염수나 국소마취제 등을 주사 후 스트레치운동을 실시한 경우에 산정한다고 규정되어 있으나, 일부 수진자에게 스트레치운동을 실시하지 않고 요양급여비용으로 청구

　의원과 협약계약을 맺은 요양원의 입소자들에 대해 요양원에 방문 진료하여 원외처방전을 발행한 경우에는 외래 관리료만 산정하고, 원외처방전 교부없이 진찰만 이루어진 경우에는 요양급여비용을 청구할 수 없음에도 진찰료 100%, 주사료, 정신요법료 등을 요양급여비용으로 부당하게 청구

　○ 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구

　요류역학검사 결과가 요실금수술 인정기준에 해당되지 않았음에도, 장비업체 직원이 요양급여 기준에 맞게 조작해준 데이터를 저장하고 이를 출력하여 진료기록부에 첨부한 후 요실금수술료 등을 요양급여비용으로 청구함

　○ 무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비) 청구

　물리치료사가 퇴근한 이후 시간 간호조무사가 시행한 물리치료를 요양급여비용으로 부당하게 청구함

　○ 차등수가기준 위반청구

　실제 비상근으로 근무한 봉직의를 상근으로 신고하여 의사 2인이 상근한 것으로 요양급여비용을 부당하게 청구하였음

　○ 비의(약)사가 실시한 진료비 청구

　의사(대표자) 본인의 외래 및 입원진료 기간동안(대진의사 근무 및 신고사실 없음) 실제 진료하지 않고 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 요양급여비용 청구

　○ 의료급여 절차 위반

　의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차)에 의거 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우에는 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 한다. 제1차 의료급여기관은 진료 중에 제2차 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우에는 진료 담당의사의 진료의견을 기재한 의료급여의뢰서를 수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여야 하고, 의뢰서를 발급받은 수급권자는 발급받은 날부터 7일 이내에 제2차 의료급여 기관에 제출하여 이용하여야 한다.

의료급여법 시행규칙 제19조 별표1의2에 의거 제1차 의료급여기관의 진료를 거치지 않은 수급권자의 진료비용은 수급권자가 전액을 본인부담 하여야 함에도, 일부 의료급여 절차를 위반한 수급권자의 비용을 전액본인부담토록 하지 않고 의료급여비용으로 청구하였으며, 또한 원외처방전을 발급하여 의약품비용을 발생시킴


요양원 방문진료 원외처방전 발행은 요양급여비용 청구 안돼
수급권자 1차기관 진료 없이 2차기관 방문시 전액 본인 부담


　■ 의약품 행위료 등 대체초과

　○ 실사용량(행위) 등 초과청구

　주사약제 1앰플을 수진자 2인에게 0.5앰플씩 나누어 투여하고, 수진자 1인당 1앰플을 투여한 것으로 요양급여비용을 청구

　○ 의약품 및 행위료 등 대체청구

　실제 A약제를 주사·투여하고, 청구 시에는 구입한 사실이 없는 B 약제로 의약품을 대체하여 청구함

　■ 기타 부당청구

　○ 비급여대상관련 원외처방약제비

　업무 또는 일상생활에 지장이 없는 점, 검버섯, 주근깨 등을 실시하고 비급여로 전액 본인부담금을 징수하여 이를 요양급여비용으로 청구할 수 없음에도, 그에 따른 약제비를 보험급여로 원외처방전을 발행하여 보험자에게 요양급여비용으로 부담하게 하였음

　○ 미근무 비상근 인력 따른 부당청구

　비상근 근무 요건(주3일미만 이거나 주20시간미만 근무)에 충족되지 않은 물리치료사를 비상근(0.5인)으로 신고하여 월평균(또는 주평균) 1일 15명까지 인정될 수 있도록 요양급여비용을 부당하게 청구함

　○ 기타 부당청구

　교통사고에 의한 진료내역을 교통사고의 가해자 또는 그 사고와 관련하여 피해보상을 담당하는 기관(보험자)에 그 비용을 청구하여 지급받아야함에도 이를 요양급여비용으로 부당하게 청구함

　내원시 수진자의 정확한 자격·신분을 확인하지 아니하고 성명 및 생년월일만 확인하면서 이미 등록되어 있는 동명이인으로 접수하여 의료급여비용을 청구

　■ 본인부담금 과다징수

　○ 의약품비용 과다징수

　유한덱사메타손, 코티캡주, 에취투주, 히스판주 또는 페니라민주 등의 약제를 근육주사한 후 요양급여비용으로 산정하지 않고 각각의 약제에 대하여 법정본인부담금 외 별도로 2000∼1만원을 징수하는 등 본인부담금을 과다하게 징수함

　○ 수가고시행위료 (기준 액 이상 등) 부당징수

　수술 후 IV 통증자가조절장치를 사용한 통증자가조절법을 시술하여 그 요양급여비용을 본인에게 전액 징수하여야 함에도 150,000원을 별도로 징수 본인부담금을 초과 징수하였음

　지질(트리글리세라이드), r-GTP, 빌리루빈정량(직접빌리루빈) 검사를 실시하고 요양급여비용으로 청구하지 않고 별도로 본인부담금을 징수함

　○ 수가포함행위료 별도징수

　태반 처리 비용은 처치 및 수술료 소정 수가에 포함되어 비급여로 별도로 수진자에게 징수 할 수 없음에도 분만한 모든 수진자에 대하여 일률적으로 태반 처리 명목으로 비급여로 5000원씩 부당하게 징수하였음

　○ 기타 과다징수

　근막동통유발점 주사자극치료(TPI)를 실시하고 본인부담금으로 5000원을 추가 징수하였음

　○ 재료대비용 부당징수

　외래 1회당 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제 등 투석 당일 투여된 약제 및 검사료 등을 포함함에도, 일부 수진자에 대하여 고효율혈액투석(HDF)기계를 사용하여 혈액투석을 받고 일반혈액투석(HD)기계보다 더 소요된 혈액투과여과기(dialyser) 1개를 `high flux 14s' 항목으로 법정본인부담금 외 5000원을 별도로 본인부담금을 징수하였음

〈심사평가원 제공〉

의사신문 다른기사 보기