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요양기관 부당청구 유형 및 사례(병원)
요양기관 부당청구 유형 및 사례(병원)
  • 의사신문
  • 승인 2011.07.22 09:53
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상근 근무자 미출근시 착오 청구로 위반사례 발생

 ■허위청구

 ○ 입·내원(내방)일수 허위 및 증일 청구

실제 입원한 사실이 없는 일자에도 입원하여 진료한 것으로 하여 내원일수를 증일하고 요양급여비용을 부당하게 청구하였음

보호자에 의한 외출동의서 작성 후 외박한 환자에 외박수가로 청구하지 아니하고 입원료로 청구하였으며, 또한 귀원예정일이후 귀원하지 않았음에도 입원료 및 식대를 요양급여비용으로 청구하였음

 ○ 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 허위청구

 요양병원 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 문제행동군 등의 환자들에게 디멘틴정을 투여하지 않았음에도 투여한 것처럼 진료기록부에 기록하고 요양급여비용으로 허위 청구한 사실이 있음

 낮병동 입원에 실시(제공)하지 않은 작업 및 오락요법, 일반식 등을 부당하게 청구

 ○ 기타 허위청구

입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사처방에 의하여 식사를 제공한 경우에 산정하여야 함에도 실제 환자의 병원식이 거부 등으로 식사를 제공하지 않았음에도 제공한 것으로 하여 요양급여비용(식대)을 청구하였음

 ■산정기준 위반

 ○ 산정기준 위반청구

장기요양기관인 B에 입소했던 입소자들을 B기관의 촉탁의인 A병원(동일 건물에 소재) 봉직의사가 B기관에 가서 회진 시 진료(처방, 직장분변제거술 및 기타관장)를 실시하고, 수진자가 병원에 외래로 내원하여 진료한 것으로 진찰료, 직장분변제거술 및 기타 관장를 청구함

산모와 신생아가 각각 신생아 입원실과 산모 입원실에서 진료/간호가 이루어져 신생아실입원료(AG411)로 청구하여야 함에도 모자동실입원료(AG412)로 산정하여 요양급여비용을 부당하게 청구

의료급여법령 및 의료급여수가의 기준 및 일반기준 등 관련 규정에 의거 시설 내 수급권자의 질병상태가 이송이 현저히 곤란한 경우 시설의 장은 `왕진신청서'를 작성하여 관할 보장기관에 제출하여야 하고, 보장기관은 해당 왕진신청서를 검토한 후 왕진인정여부를 결정하여 `왕진결정통보서'를 의료급여기관에 송부하여야 하며, 의료급여기관은 `왕진결정통보서'상 왕진이 인정된 자에 대하여 시설 내 수급권자를 방문 진료한 후 그 비용을 의료급여비용으로 청구하여야 하나, 왕진인정결정이 없는 상태에서 시설을 방문하여 진료한 후 그 비용을 의료급여비용으로 청구

물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰 행위 없이 매일 또는 반복하여 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우에는 진찰료 중 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 함에도 불구하고, 기본진찰료(재진)의 100%로 부당청구

입원 중 주치의의 허가를 받아 연속해서 24시간을 초과하여 외박한 환자에 외박수가가 아닌 입원일당 정액수가로 요양급여비용을 청구

건강보험 행위 급여 비급여목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제1장【산정지침】에 의거 낮병동 입원료는 정신과 “낮 병동”에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우 산정할 수 있고, 의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제1장 제11조(정신질환 입원 및 낮 병동 수가 등)에 의거 낮병동 수가는 낮병동을 운영할 수 있는 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 산정할 수 있으나, 일부 수진자에서 외래로 내원하거나 낮 병동에서 6시간 이상 진료를 실시하지 않았음에도 6시간 이상 진료를 실시한 것으로 낮 병동입원료로 산정함

 ○ 비의(약)사가 실시한 진료비(약제비) 청구

상근으로 신고된 A약사의 경우 실제로는 주1회(혹은 월2∼3회 정도)출근함으로 조사대상 기간 동안 모든 외래 환자 및 일부 입원환자의 처방 약제를 조제할 수 없음에도 A약사가 조제한 것으로 하여 약제비를 부당 청구함

 ○ 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구

실제 요류역학검사 결과가 요실금수술 인정기준에 해당되지 않아 시술료 및 치료재료 등 비용전액을 수진자에게 부담시켜야 하나, 장비업체 직원이 다른 환자의 데이터로 이름, 날짜, 시간, 검사결과 값 등을 임의로 조작해준 검사결과를 저장하고 이를 출력하여 진료기록부에 첨부한 후 요실금수술료 등을 요양급여비용으로 부당하게 청구함

 ○ 의료급여 절차 위반

의료급여법 시행규칙에 의거 제2차 의료급여기관은 수급권자 진료 시 사전에 반드시 의료급여의뢰서 유무를 확인하여야 하며, 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용의 총액을 수급권자가 부담하게 하여야 하나, 일부 수급권자의 경우 의료급여절차 예외 규정에서 정한 응급환자 등에 해당되지 않는 수급권자로 의료급여 절차에 의하지 아니하고 내원하여 진료하였음에도, 진료비용 전액을 본인부담하게 하지 아니하고 의료급여비용으로 청구하였으며 또한 원외처방전을 발급하여 약제비 등을 의료급여비용으로 청구하였음


                    귀원 예정일에 미귀원 외박환자 요양급여비용 청구시 주의
                    수급권자 진료시 사전에 의료급여의뢰서 유무 꼭 확인해야



 ■의약품행위료 등 대체초과

 ○ 실구입가 위반청구

요양급여에 소요된 약제의 비용은 요양기관이 실제 사용한 약제의 실 구입 가격으로 산정하여야 함에도 불구하고, A제약회사에서 디멘틴정(A25055541, 661900170, 상한금액:1,262원)을 2009년 12월 21일부터 2010년 9월 29일까지 2,500정(500정×5회) 구입하면서 2,500정을 할증 받아 5,000정을 사용하고서도 실구입가 산출 시에는 아래와 같이 할증 받은 수량을 포함하지 아니하고 약제비용을 산출하여 실제 구입한 금액과 다르게 요양급여비용을 청구하였음

 ○ 의약품 대체청구

하원세포탁심주1그람을 투여하고 청구 시에는 근화세프트리악손나트륨수하물주1그람을 투여한 것으로 의약품을 대체청구함

 ○ 의약품 증량청구

일반전산화단층영상진단 촬영 시 파미레이370주사액 100ml를 사용하고 청구시에는 150ml를 사용한 것으로 의약품을 증량하여 청구함

 ■기타 부당청구

 ○ 미근무 비상근인력 따른 부당청구

간호부장, 간호과장 등은 병원 간호인력 관리업무(간호감독, 간호사 채용, 면접, 임금책정 등)를 주로 담당하여, 간호등급 산정대상에 포함 할 수 없음에도 간호등급 산정대상에 포함하여 요양병원 입원료 차등제를 부당하게 청구함

A영양사는 격일제(주 3일 근무자)근무자로 확인, 실제 영양사 1인만이 상근하므로 영양사 가산금을 청구할 수 없음에도 요양급여비용으로 산정하여 입원환자 식대 가산금을 부당하게 청구함

기관의 대표자가 질환으로 인해 출근하지 못하여 환자를 진료하지 않았음에도 심사평가원에 근무한 것으로 신고하여 의사인력 등급을 착오

 ■본인부담금 과다징수

 ○ 의약품비용 과다징수

의약품 허가사항을 초과하여 투여 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구하거나, 본인부담금을 추가로 별도 징수함

 ○ 재료대비용 부당징수

별도 비급여로 징수할 수 없는 3-way 및 O2-Tip을 별도로 수진자에게 징수하거나, 1세미만 또는 10kg 미만 유아 등에 인정되는 수액유량조절기를 요양급여비용으로 청구하지 않고 수진자에게 별도로 징수함

〈심사평가원 제공〉


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