1. 차등수가제도란?
차등수가제도는 의사 또는 약사 1인당 적정 진료 건수를 산출하여 이를 초과하는 경우 요양급여비용 즉 진찰료 또는 조제료를 차등하여 지급하는 제도입니다. 의사 1인당 1일 진찰건수가 75건 이하인 경우 100%, 75건 초과 100건까지 90%, 100건 초과 150건까지 75%, 150건 초과한 경우에는 50%를 지급하도록 되어 있습니다.
진찰 건수는 월평균 개념으로 1일당으로는 환자의 내원 순서나 초진, 재진의 구분 없이 산정합니다. 의사 인원수는 상근자 1명은 의사 1인, 비상근자 1명은 0.5인, 기타 인력 1명은 0인으로 계산합니다. 기타 인력은 진찰료 중 행위별 수가는 제한 없이 받을 수 있으나 차등수가에 있어 인원수 산정에는 제외됩니다.
이러한 차등수가와 밀접한 연관이 있는 의사의 근무형태를 건강보험심사평가원에 어떻게 신고하여야 하는지 알아보도록 하겠습니다.
(※신고방법 문의 : 심평원 고객센터 1644-2000)
2. 차등수가 관련 의사의 근무형태
(1) 상근
주 5일 이상 근무하는 동시에 주 40시간 이상 근무하는 인력을 의미합니다.(보험급여과-76, 2010.01.08.) 정규직임을 전제로 하므로 상근 정규직으로 최소 3개월 이상 근무한다는 고용계약서가 있어야 하며, 4대 보험을 입사 일부터 취득하여야 합니다. 상근자는 차등수가 상 1명으로 계산됩니다.
(2) 비상근
주 3일 이상 근무하는 동시에 주 20시간 이상 근무하면서 상근 요건에 미달되는 인력을 말합니다. 상근 요건을 충족하더라도 정규직이 아니어서 4대 보험을 가입하지 않은 경우라면 비상근으로 신고하여야 합니다. 한편, 비상근자라 하더라도 한 달 이상 근무하는 인력은 4대 보험에 가입하도록 되어 있으므로 4대 보험 관련 사항은 건강보험공단(1577-1000)에 문의하여 처리해야 합니다. 비상근자는 차등수가 상 0.5명으로 계산됩니다.
(3) 기타
비상근 요건에 미달하거나, 타 요양기관에 이미 소속된 봉직의사를 이중으로 고용하고자 하는 경우에는 기타 인력으로 신고하여야 합니다. 개설자나 공동개설자가 아닌 봉직의사는 동시에 두 기관에서 근무할 수 있으나 차등수가는 선 입사 기관에만 지급되므로 한 곳에만 상근 또는 비상근으로 등록 가능하고, 후 입사 기관에는 기타로 등록가능 합니다.(의료자원과-90호, 2010.1.5) 기타 인력은 차등수가 상으로는 0명으로 계산됩니다.
(4) 대진(대체)
개설자 또는 봉직의사의 휴가 시 대신 진료하는 봉직의사가 외부에서 올 때 ‘대진’이라는 근무형태로 입사 신고를 하면 개설자의 휴가 기간 동안은 4대 보험 가입 없이도 상근자로 인정됩니다.
# 주 5일 근무하면서 주 30시간 근무하는 의사의 근무형태
Q1) 월, 화, 수, 목, 금 5일 근무하면서 오전 11시부터 오후 6시까지 근무하는 의사의 근무형태는 어떻게 신고하여야 하나요?
A1) 근무시간은 법정휴게 시간인 점심식사 시간 1시간을 제외하고 계산하여야 하므로, 주 5일 근무하면서 총 근무시간이 매일 6시간 씩 총 30시간인 경우입니다.
상근자는 주 5일 이상 주 40시간 이상 근무 요건을 동시에 충족하여야 하는데, 위의 경우 상근 요건에 미달되므로 「비상근」으로 신고하여야 합니다.
# 주 5일 근무하면서 주 20시간 근무하는 의사의 근무형태
Q2) 월, 화, 수, 목, 금 5일 근무하면서 오후 2시부터 오후 6시까지 근무하는 의사의 근무형태는 어떻게 신고하여야 하나요?
A2) 주 5일을 근무하지만 총 근무시간이 매일 4시간 씩 총 20시간인 경우입니다. 상근요건은 미달되나 비상근 요건은 충족되므로 「비상근」으로 신고하여야 합니다.
# 주 4일 근무하면서 주 16시간 근무하는 의사의 근무형태
Q3) 월, 수, 금, 토 4일 근무하면서 오후 2시부터 오후 6시까지 근무하는 의사의 근무형태는 어떻게 신고하여야 하나요?
A3) 주 4일 근무하지만 총 근무시간이 매일 4시간 씩 총 16시간인 경우입니다. 비상근자는 주 3일 이상 주 20시간 근무라는 요건을 동시에 충족해야 하는데, 위의 경우는 비상근 요건에 미달되므로 「기타」로 신고하여야 합니다.
# 타 요양기관에 소속된 인력을 고용하는 경우의 근무형태
Q4) 다른 요양기관에 주 3일 주 20시간 근무하고 있는 사람을 주 3일 주 20시간 근무하는 봉직의사로 채용하려고 할 때, 근무형태는 어떻게 신고하여야 하나요?
A4) 봉직의사는 동시에 두 요양기관에서 근무할 수 있으나 차등수가는 선 입사 기관에만 지급되도록 변경되었습니다.(의료자원과-90호, 2010.1.5)
따라서 먼저 입사했던 기관에는 근무형태에 따라 상근, 비상근 등으로 등록할 수 있으나, 후 입사기관에서는 비상근 요건을 충족하는 경우에도 「기타」의사로 신고하여야 합니다.
# 요양기관이 아닌 곳에 소속된 인력을 고용하는 경우의 근무형태
Q5) 요양기관이 아닌 곳에 비상근으로 근무하고 있는 사람을 비상근 봉직의사로 사용할 경우 근무형태는 어떻게 신고하여야 하나요?
A5) 근무시간에 따라 상근, 비상근, 기타의 어떠한 형태로도 등록할 수 있으므로 실제 비상근 요건을 충족한다면 비상근으로 신고하면 됩니다.
# 개설자 휴가 시 외부에서 오는 대진의사의 근무형태
Q6) 의원의 개설자가 휴가를 가고, 휴가 기간 동안 대진의를 사용할 경우, 어떻게 신고해야 하나요?
A6) 보건소에 대진의 신고를 한 후 신고필증을 받은 후, 심평원에 개설자에 대한 휴가 신고와 「대진」이라는 근무형태로 대진의사에 대한 입사 신고를 하면 됩니다.
# 매주 1일 주기적으로 근무하는 의사의 근무형태
Q7) 개설자가 월요일부터 토요일까지 주 6일 주 45시간 근무하다가 주 5일 주 40시간 근무로 바꾸고 매주 하루씩 주기적으로 근무하는 의사를 고용할 경우의 신고방법은?
A7) 휴가 일수를 제외하더라도 개설자가 상근 요건을 충족하면 굳이 개설자에 대한 휴가 신고를 할 필요가 없는데, 이러한 경우에는 대진의를 등록할 수 없습니다.
「대진」은 「휴가」를 전제로 하고, 주기적인 경우가 아닌 일시적이고 일회적인 경우를 의미하기 때문입니다. 따라서 개설자를 대신하여 매주 하루씩 주기적으로 근무하는 의사는 대진의로 신고하지 말고 근무형태 「기타」의 봉직의사로 신고하면 됩니다.
다만 개설자가 출국이나 입원과 같이 주2일 이상 쉬는 경우에는 상근 요건을 충족하지 못하므로 휴가 신고를 해야 하고, 이러한 경우에는 대신 진료하는 의사를 「대진」이라는 근무형태로 입사 신고하면 됩니다.
박지영<심평원 서울지원 운영지원부 대리>
