최근 3년간(2008∼2010년) 어깨수술 청구 건을 분석한 결과, 진료비가 232.8% 증가(연평균 증가율 52.7%)한 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원(원장·강윤구)은 진료비 심사 과정 중 어깨관절 수술료 및 치료재료 산정착오가 발생하고 있어 올바른 진료비 청구를 위해 수술료 산정방법 및 심사사례를 공개했다.
■ 어깨수술(견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술) 관련 심사기준
△ 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술의 다양한 술식에 따른 수가 산정방법
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수술명 |
산정수가 |
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○ SLAP repair |
자93-1가(코드 N0935) |
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○회전근 개 파열복원술 1개 |
자93-1나(1)(코드 N0936) 견봉성형술 및 |
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○ 회전근 개 파열복원술 2개 이상 |
자93-1나(2)(코드 N0937) 견봉성형술 및 |
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○ RCT repair와 동시에 SLAP repair를 |
자93-1나(1)[N0936: 견봉성형술 및 회전근개 |
SLAP (superior labrum from anterior to posterior): 상부관절와순 병변
SLAP repair: 상부관절와순 병변복원술
<시행일 : 2011년 3월 1일 진료분부터 적용 2011.1.24 심사지침>
■ 관절경 등 수술 및 진단적 검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법
△ 관절경 등의 수술시 사용되는 치료재료 비용는 시술부위에 따라 구분, 견관절은 32만원
(코드 N0031003)을 산정할 수 있다. 단, 이물 제거술 및 추벽제거술, 부분활막제거술 등
간단한 시술을 단독으로 시행하는 경우는 별도 인정할 수 없음)
- 진단적 경 검사시 사용되는 투관침(Trocar) 및 관절경 수술용 Cannular는 2개까지 인정
<보건복지부 고시 제2010-86호, 2010.11.1 시행>
△ 관절경 등 내시경하 수술을 양측시행 시 치료재료 산정방법
- 관절경 등 내시경하 동시에 양측 수술을 수술하는 경우 감염의 위험도가 낮고 비용
효과적 측면을 고려하여 내시경 치료재료는 1회만 인정
<시행일 : 2011년 3월 1일 진료분부터 적용 2011.1.24 심사지침>
△ 주수술·부수술 산정방법의 일반원칙
동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점 점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정한다. 다만, 주된 수술시 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정한다.
<건강보험요양급여비용 제1편 행위급여 비급여목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 [산정지침](6)>
■ 견봉 성형술 및 회전근 개 파열복원술(자-93-1) 심사사례
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상병명 |
청구내역 |
심사결과 |
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- 어깨의 - 기타 |
- 자93-1가(견봉성형술) *1 - 관절경하 수술시 사용된 수술기록지상 수술명 - A/S acromioplasty shoulder, Rt |
=> 자70나(사지관절절제술, 견관절) *0.5 조정 〈 관련근거 〉 <보건복지부 고시 제2010-123호 2011.1.1시행> |
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- 근육둘레띠 - 상세불명의 - 어깨의 (입원: 4일) |
- 자93-1가(견봉성형술) *1 - 자 70나 - 관절경하 수술시 사용된 수술기록지상 수술명 - A/S Synovectomy, both shoulder |
=>자70나 (사지관절절제술,견관절) 0.5*2 조정 〈 관련근거 〉 2. 관절경 등 내시경 양측 수술시 사용한 치료재료 |
해당 수술명 *0.5는 해당 수술 소정점수 1/2(50%)를 산정,
해당 수술명 0.5*2는 해당 수술 소정점수 1/2(50%)를 2회 산정,
치료재료 *2는 치료재료 소정단가에 의한 2개 산정함을 의미함.
표혜미 기자
