심평원이 올 하반기부터 약품목수, 외래처방약품비, 주사제처방률 등 5개 항목에 대해 심사와 평가, 현지조사를 연계한 융합심사를 실시한다. 5개 항목에 대한 개선이 이뤄지지 않을 경우, 12월에는 현지조사를 받게 되고 평가를 통한 가감지급도 적용된다.
이를 대내·외 보건의료 환경변화에 대처하는 방안이란 의미로 포장했지만, 자율적으로 시행해오던 적정성 평가에 현지조사 등 제재 수단을 결합한 형식이어서 의료계의 부담이 적지 않을 것으로 전망, 의료계의 반발이 뒤따를 것으로 예상된다.
건강보험심사평가원(원장·강윤구)은 대내·외 보건의료 환경변화에 대처하는 방안으로 7월부터 ‘심사·평가·현지조사’의 연계성을 강화한 융합심사를 도입, 실시한다고 지난 4일 밝혔다.
심평원에 따르면 지난해 1조3000억의 건강보험 재정적자에 이어 올해도 상당한 적자가 예상되어 사회적으로는 이러한 재정적자에 대처하기 위해 건강보험 재정안정화 및 지속가능성의 확보를 위해 보건의료미래위원회를 구성·운영해 지불제도 개편 등 대책들이 논의 중에 있다는 설명이다.
특히 심평원은 “지난해 심사물량이 13억 건으로 매년 증가, 2020년도에는 22억 건이 예상되는 등 이에 따른 조직과 인력운용의 한계에 직면해 있다”면서 “효율성 제고를 위한 업무혁신을 추진해 왔으나, 심사물량 증가에 대처하기에는 역부족이고, 심사전문인력에 의한 심사처리물량 감소로 심사의 신뢰성에 대한 문제가 제기되어 왔다”며 이러한 문제제기가 앞으로도 지속될 것으로 내다봤다.
심평원은 이러한 문제를 해결함에 있어 행위별수가 체제에서 현행 건 단위 심사방법은 한계로 이어져 새로운 심사·평가 업무의 전환이 요구되는 상황으로 판단했다. 이에 심평원은 보건복지부와 협의를 거쳐 심사·평가·현지조사의 독립적 수행체계에서 각각의 상호 연계성을 강화한 심사·평가·현지조사의 통합체계인 융합심사 형태로 각각 전환하기로 결정한 것.
융합심사란 자율적 개선을 유도하고, 개선되지 않는 경우 현지조사, 평가와 연계하는 심사를 말한다. 즉, 질과 비용을 기반으로 한 지표관리, 정보제공, 현지조사 및 평가를 융합한 자율개선 중심의 다차원적 심사패턴이라는 심평원의 설명이다.
이에 따라 심평원은 7월부터 △내원일수(이학요법료 포함) △급성상기도감염 항생제처방률 △주사제처방률 △약품목수 △외래처방약품비 5개 항목을 선정, 융합심사를 실시한다.
이에 대해 의료계는 단편적인 심평원의 심사 기준일 뿐, 이미 예전부터 해오던 심사·평가에 대한 문제를 현지조사 한다는 것은 강제적 진료권 침해라며 강한 불만을 터뜨렸다.
의료계 관계자는 “다른 심사기준과 다를 것이 없는 문제다. 의사의 권리, 권한의 문제를 이래라 저래라 하는 것은 자본주의원칙에 위배되며 타협과 의사 존중이 없는 일방적 행태에 불과하다”고 지적했다. 이어 그는 “건강보험 재정안정화와 지속가능성의 확보를 위한 어쩔 수 없는 새로운 심사기준이라지만 상식에 어긋난 일”이라고 덧붙였다.
표혜미 기자
