건강보험심사평가원(원장·강윤구)은 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 7항목(7사례)에 대하여 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 31일 공개했다.

이번에 공개하는 7사례는

1.내시경 결과지 참조 H.pylori 제균요법 인정여부

*심의배경 ; 내시경검사 소견상 erosive gastritis 또는 소화성 궤양 및 헬리코박터 파일로리(H.pylori) 양성인 환자에게 1차 치료부터 4제요법으로 치료한 사례에 대하여 의학적 타당성 여부를 심의함.

*심의내용
- 헬리코박터 파일로리(H.pylori)에 대한 치료는 항생제 및 항원충제 고시(제2007-132호, 2008.1.1 시행)에 의거 소화성궤양과 저등급 MALT 림프종에는 요양급여를 인정하고 조기 위암절제술 후 제균 목적으로 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 되어 있음.

- H.pylori 제균요법 적응증은 가이드라인 참조(2009년 대한소화기학회 H.pylori guideline)하여 명확한 적응증인 소화성궤양, 저등급 MALT 림프종과 조기위암절제술(전액본인부담)에 인정키로 함. 따라서 erosive gastritis로 진단시 투여한 제균요법은 인정하지 아니함.

또한, 치료약제 종류로 제균요법시 1차 치료제로는 PPI를 근간으로 하는 3제요법(주로 PPI+ clarithromycin+amoxicillin)이 추천되고 1차요법 실패시 2차요법으로 4제요법 투여가 보편적인 치료방법이므로 1차 치료시부터 투여한 4제요법은 인정하지 아니하며 투여기간은 제균 박멸 성공률 고려하여 7~14일 투여가 타당함.

○ MALT : Marginal zone Bcell lymphoma (변연부 B세포 림프종)
○ PPI : Proton Pump Inhibitor (양성자 펌프 억제제)

[2010.11.01 진료심사평가위원회]

2. Ultraplug를 이용하여 반복시행한 누점폐쇄술의 타당성과 수가산정방법 및 반영구적 누점폐쇄술(Silicone Punctum Plug 등)로의 전환시점에 대하여

*부의배경 ; Ultraplug를 이용하여 2~3개월 간격으로 누점폐쇄술을 수차례 시행하는 사례가 발생하여 이의 의학적 타당성과 수가산정방법 및 반영구적 누점폐쇄술로의 전환시점에 대하여 심의함.

*심의내용
- 안구건조증 상병에 Ultraplug를 이용하여 2~3개월 간격으로 반복시행(4회)한 자551-1 누점폐쇄술의 의학적 타당성 및 수가산정방법 등에 대하여 심의함.

- 누점폐쇄술은 눈물배출을 막음으로써 안구건조로 인한 증상호전을 목적으로 하는 시술로, 이를 위한 치료재료의 하나인 Ultraplug는 60∼180일 사이에 흡수되는 재료로서 눈물분비가 일시적인 증상으로 판단될 경우 등에서 동 재료를 이용하여 누점폐쇄술을 시행할 수 있음.

Ultraplug를 이용한 누점폐쇄술을 시행 후 치료효과는 있으나 치료재료가 흡수된 후 증상이 계속되고 누점폐쇄술을 장기간 지속해야 할 필요성이 있다고 판단된 경우에는 흡수성 치료재료인 Ultraplug 삽입을 반복하는 것보다 반영구적 누점폐쇄술(Punctal Plug 등 비흡수성 치료재료 이용)을 시행함이 타당함.

따라서, Ultraplug를 이용한 누점폐쇄술을 1~2회 시행 후 누점폐쇄술을 추가로 시행할 필요가 있는 경우에는 반영구적 누점폐쇄술을 시행함을 원칙으로 함. 한편, Ultraplug를 이용한 누점폐쇄술의 반복 시술은 흡수시기를 고려할 때 초회 시술 후 15일을 초과하여 이루어지는 바, 이 경우 자551-1 누점폐쇄술 소정점수를 산정할 수 있음.

[2010.12.6 진료심사평가위원회]

3. 척추수술 관련 급여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위에 대하여

*심의배경 ; 척추수술과 관련된 급여기준상 일정 기간의 「적극적인 보존적 치료」에 대해 명시하고 있어, 적극적 보존적치료의 범위 및 구체적 심사 방법 등에 대하여 심의함.

*심의내용

척추 시술과 관련된 인정기준에 명시된 일정 기간의 적극적인 보존적 치료에 대한 구체적 적용방법에 대하여 검토한 바, 다음과 같이 적용토록 함.

<다음>
1) 적극적인 보존적 치료의 범위
- 의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료, 한방치료를 의미하며, 환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료 등은 적극적인 보존적 치료의 범주로 보지 아니함. 다만, 골절 상병인 경우 골절에 대한 객관적인 진단 없이 시행된 보존적 치료 및 한방치료는 인정하지 아니함.

2) 적극적인 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점
- 증상이 시작된 시점과 악화된 시점이 다른 경우, 적극적인 보존적 치료의 시작 시점은 증상이 악화된 시점으로 보는 것이 타당함.

3) 수술 후 재발로 인한 수술시 적극적인 보존적 치료 확인 여부
- 수술 후 수일 내에 발생하는 증상으로 인한 재수술시에는 문제가 해결되지 않은 것으로 보아 적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상이 호전 되고 일정 기간 후 새로 발생 된 증상에 대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요함.

4) 척추질환의 보존적 치료기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선적으로 참조하며, 필요한 경우 심사평가원 종합전산망의 진료정보조회 등을 통해 확인함

[2008.10.6 진료심사평가위원회]

4. 관혈적 추간판제거술 시행시기에 대하여

*심의배경 ; 최근 관혈적 추가판제거술이 증가하고 있어 관혈적 추간판제거술 시행 시기에 대하여 심의함.

*심의내용
추간판탈출증에서 수술적 요법은 통상 6~12주 동안 보존적 치료를 하여도 효과가 없는 참기 힘든 동통이 있는 경우 시행하는 것이 원칙이며, 다만 하지마비가 초래되어 호전되지 않거나 진행되는 경우, 대ㆍ소변 장애가 초래되는 경우 또는 동통이 자주 재발하여 일상생활이 어려운 경우 등에는 조기 수술이 가능함.

[2009.7.27 진료심사평가위원회]

5. 인공관절치환술(슬관절)에 적혈구수집기를 이용한 자가수혈의 구체적 심사적용방안

*심의배경 ; 최근 자가수혈기 사용이 증가하고 있으나 자가수혈기 사용에 대한 찬반 논란이 있고, 자가수혈기를 일률적으로 사용하는 요양기관도 있어 구체적 심사적용방안이 필요하다는 의견이 제기되어 심의함.

*심의내용 ; 안전하고 효율적인 수혈을 위하여 자가수혈도 대한수혈학회의 수혈가이드라인(실혈량, Hgb 수치 등)을 참조해서 신중하게 판단하고 결정해야 하므로 다음과 같이 결정함.

<다음>
- 적혈구수집기를 이용한 자가수혈은 '급속한 실혈이 있거나, 광범위한 수술로 인해 600ml 이상 수혈이 예상되는 경우 등에 인정'하도록 되어 있으나 수술전에 실혈량을 정확히 예측하기 어렵고, 수집된 혈액량이 적을 경우는 사용할 수 없어 폐기해야 되며, 적혈구 수집기를 이용한 자가수혈은 수술시 출혈된 혈액을 모아 세척 후 수혈하는 방식이라 contamination 가능성을 완전히 배제할 수는 없다고 판단되고, 또한 젊은 연령의 경우 인공관절치환술(슬관절)시 실혈이 있어도 항상성 기전에 의해 쉽게 회복되어 자가수혈이 반드시 필요한 것은 아니라고 판단됨.

따라서 적혈구 수집기를 이용한 자가수혈은 편측 인공관절치환술(슬관절)에는 인정하지 아니하고, 동일날 양측 인공관절치환술(슬관절) 시에도 환자의 연령이나 Hgb 수치 등을 참조하여 사례별로 인정키로 함.

[2010.12.06 진료심사평가위원회]

6. 하1 경혈침술과 하9 전자침술 동시 시술에 대하여

*심의배경 ; 하1 경혈침술과 하9 전자침술을 동시에 시술한 경우 의학적 타당성 등에 대하여 심의함.

*심의내용
- 하1 경혈침술과 하9 전자침술을 동시에 다빈도 산정하는 사례가 있어 이에 대한 인정 등에 대하여 교과서 및 관련 학회의견 등을 참조하여 논의한 결과, 관련학회에서는 전자침술(SSP)는 활용도가 높아 유아 등 기존 침술을 사용하기 어려운 경우 외에도 통증질환의 경우 진통 및 말초순환 증가를 통해 일반 침술에 보조적으로 사용되어 치료효율을 높일 수 있어 동시 사용이 필요하다는 의견이 있었으나, 경혈침술과 전자침술의 동시 시술에 대한 한의학적 임상적 유용성과 필요성에 대한 근거는 부족한 상태이며, 다빈도로 발생하는 경우에는 적정 진료로 볼 수 없다는 의견임.

따라서, 경혈침술과 전자침술의 동시 시술이 다빈도 발생되는 경우에 대하여는 주된 시술의 소정점수만 인정하는 것이 타당하며, 환자의 질환 및 상태에 따라 병용 시술이 필요한 경우에는 사례별로 인정토록 함.

[2010.12.06 진료심사평가위원회]

7. 침시술법 참조 하1 경혈침술 및 하8 투자법침술 인정여부에 대하여

*심의내용
- 관련 요양기관의 경우 모든 수진자에게 파동원리에 의거 0.20× 15mm(스테인레스강선침)을 이용하여 침 시술 후 요양급여 청구시에는 하1경혈침술과 하8투자법침술로 청구되어, 이에 대한 인정여부에 대하여 관련학회 의견 및 요양기관 의견제출 자료 등을 참조하여 논의한 결과, 파동원리 여부와 관계없이 침 시술방법 참조하여 볼 때 5부위 중 2부위의 경혈부위에 침술을 시행하였다면 경혈침술의 범위에 해당되는 것으로 판단되어 하1 경혈침술은 인정가능하며,

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제14장 한방시술 및 처치료 하8 투자법침술은「주」항에 “경혈과 체간의 맞은 편 경혈을 관통(penetration) 시키는 경우 또는 대칭되는 경혈에 투침하는 경우 산정한다.”고 되어 있는바, 해당 경혈의 투자법시술에 따른 일반적인 자침의 깊이 참조할 때, 요양기관에서 침시술시 사용된 침 길이(0.20× 15mm)와 침시술법을 고려하여 하8 투자법침술은 인정하지 아니함.

[2010.12.06 진료심사평가위원회]

자세한 심의사례의 내용은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관종합업무/각종급여기준정보/심사사례에서 조회할 수 있다.

표혜미 기자