외래에 건강 검진을 위해 방문한 76세 여성의 증례이다. 환자는 안정형 협심증과, 고지혈증으로 진단받고 투약 중인 것 이외의 특이한 병력은 없었다.

건강 검진을 위해 시행한 상부 위장관 내시경 검사에서 장상피화생(intestinal metaplasia)이 위의 전정부(antrum)와 위각부(angle)에서 관찰 되었고(그림 1-1), 전정부의 대만측에서 함몰을 동반한 발적이 있어 조직 검사를 시행 하였다(그림 1-2).

채취한 조직에서 인환세포암(Signet ring cell carcinoma)이 관찰 되었고(그림 2), 초음파내시경 검사 상 병변은 점막하층(Submucosa)은 침범 하지 않은 것으로 관찰 되었다. 복부 전산화 단층 촬영 및 양전자 방출 단층촬영 검사에서 원격 전이는 관찰 되지 않았다.

이상의 소견으로 T1N0M0 병기의 인환세포암으로 진단 되었고, 병변의 크기가 2cm 이하 이며, 점막하층 침범이 없고 고령인 점을 감안 하여, 환자의 동의 하에 위절제술 대신 내시경 점막하 절제술(Endoscopic submucosal dissection, ESD) 이 시행 되었다. (그림3)

시술은 성공적이었으며 절제변연에서 암의 침윤 소견은 없었으며, 국소 림프절 침윤 소견 또한 없었다.(그림 4) 환자는 합병증 없이 시술 3일 후 퇴원 하였고 외래 추적 관찰 하기로 하였다.

위암은 발생 기전과 관련해 장형(intestinal type)과 미만형(diffuse type)으로 구분 된다.
장형 위암은 장상피화생(intestinal metaplasia)에서 발생 하는 암으로 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 감염이나, 음식, 담배, 술 등의 환경적 요인과 관련이 있고 노인과 남자에 많으며 미만형 위암에 비해 비교적 양호 한 것으로 알려져 있다. 반면 미만형 위암은 장상피화생의 선행 없이 고유 위점막 상피에서 발생하며 병리학적으로 인환세포(Signet ring cell)가 특징적인 소견이며, 세포간의 결합에 관여 하는 이카드헤린(E-cadherin)의 발현율 저하(loss of expression) 에 의하여 종괴를 형성하지 않고 위벽 내로 침윤하여 위 전체로 퍼져나가는 특징이 있으며 종족, 인종간에 발생 빈도 차이가 없고 젊은 나이에 흔하고 예후가 불량하다. 일부 위암에서는 장형과 미만형이 같이 보여지기도 한다.

조기 위암에 있어서 시술전 시행한 검사에서 분화도가 양호하고 점막하 침범(submucosal invasion)이 없으며 궤양에 의한 섬유화(ulcer fibrosis)가 있을 때는 3cm 이하인 경우에만 내시경 점막하 절제술의 절대적 적응증(absolute indication)이 될 수 있다. 대부분의 내시경 점막하 절제술이 이 적응증 내에서 시행 되고 간혹 시술 후 절제 병변의 병리학적 소견이 적응증의 범위를 벗어 날 때 확장된 기준(expanded criteria)을 근거로 수술 등의 추가적인 치료가 필요 할지 여부를 결정하게 된다. 이때의 확장된 기준의 범주에 2cm 크기 이하의 인환세포암이 들어 간다. 결국 2cm 이하의 인환 세포암에 대하여서는 시술 전 내시경 점막하 절제술의 적응증은 아니며, 시술 후 발견된 경우 추가적인 치료는 확장된 기준에 의하여 필요 없을 수도 있다.

본 증례는 2가지 점에서 매우 흥미로운 증례이다. 첫 번째로 미만형 위암이 장형위암의 전구 병변인 장상피화생에서 발견 되었다는 점이다. 육안적으로도 장상피화생과 병변의 구분이 매우 어려웠다는 점에서도 주목 할 만 하다.

두 번째로 아직까지는 점막하 절제술의 적응증이 되지 않는 2cm 이하의 인환세포암을 확장된 기준과 고령 등의 환자의 상황을 적용 하여 내시경 점막하 절제술을 시행 하였다는 점이다. 환자를 위해서는 물론이거니와 내시경 점막하 절제술의 효용성을 평가 하는데 있어서도 장기 추적 관찰이 매우 기대되는 흥미로운 증례다.

건국대병원 소화기병센터 (강호석·김정환·심찬섭)