선진국 의약분업 정보·법안 왜곡해서 도입 문제
김양균<경희대 경영학부 교수>
국가 정책은 그 효과가 장기간에 걸쳐 나타나기 때문에 10년이란 기간은 정책의 성공과 실패의 평가를 하기에 적절한 시점으로 생각된다. 특히 전국민을 대상으로 실시된 정책의 경우, 긍정적이든 부정적이든 국가에 미치는 영향의 정도가 매우 크기 때문에 이를 객관적으로 파악하는 것은 매우 중요하다.
따라서, 의약분업제도의 문제점과 해결방안에 대한 주제는 지나온 10년의 결과를 평가해 문제점을 도출하고 대안을 모색하는데 그 의의가 있다고 생각된다. 이를 위해, 의약분업의 원칙과 외국 사례를 통한 규범적 평가와 더불어 의약분업의 실시 당시 명분으로 주장된 항생제 오남용율과 약제비 동향, 국민의료비 절감, 질병의 조기발견 및 치료 등에 대한 실증적 자료를 통한 계량적 평가에 국민인식도 조사를 추가, 종합 평가하여 보았다.
제도 도입부터 현재까지 의약분업의 원칙과 근거로 제시한 부분은 영미사회 관련 사례를 다수 참고하고 있다. 특히, 사회적으로 영향을 크게 받고 있는 미국의 실정법에 근거하여 언급하는 경우가 다수이다. 그러나 이러한 미국의 의약분업 관련 정보와 법안에 대한 잘못된 정보전달은 의약분업제도의 근간을 왜곡시키고 시작했다고 판단된다.
미국 44개주 의사 조제 합법·유럽 강제 분업 3개국 그쳐
약사 대체조제도 전제조건 무시해 불법조제 관행화 초래
의료소비자 선택권 박탈·약사 불법 조제 합법화 등 문제
의사의 조제권과 관련하여 미국의 경우, 50개의 주에서 주별로 다양한 법안이 존재한다. 실제로 미국의 44개주에서는 의사의 조제가 합법적인 권한으로 인정받고 있으며 4개주만이 완전히 불허하며, 2개주는 제한적으로 인정하고 있다. 그러나 우리나라에 소개된 미국의 관련 법안 사례는 5∼6개의 일부 국한된 주의 법안을 마치 대표적인 경우로 왜곡하여 언급하고 있다. 이는 유럽 국가에 대해서도 마찬가지이다. 의약분업에 있어서 전면적인 강제분업이 실시되고 있는 국가는 스위스, 네덜란드, 영국의 경우 뿐이며, 그 외 국가들은 의사 혹은 병원에게 일부 조제권을 부여한 국가가 대다수를 차지하고 있음에도 마치 강제분업이 전세계의 대세라는 잘못된 정보가 전달되고 있다. 이것은 곧 의료소비자의 선택권 문제와 연결되는데, 우리나라의 현행 강제분업제도는 의료소비자의 조제자 선택권을 박탈한 것이다. 정부는 진료라는 미시적 차원에서 환자의 선택권을 강조하고 있으나 정책적 차원에서는 의료소비자의 선택권은 오히려 제한하고 있는 것이다. 정책적 차원의 의료소비자 선택권 박탈은 보건의료공급자와 보험자간 경쟁기회의 박탈이며 관료의 권한을 확대한 것으로 볼 수 있다.
약사의 대체조제와 관련해 미국은 대체조제가 대부분 허용되고 있다는 식의 정보가 유통됐다. 그러나 실질적으로 이해해야 하는 것은 어떠한 요건 하에서 대체조제를 허용되는가 하는 것이다. 일반적으로 대체조제는 △대체조제약의 안정성과 약효동등성이라는 의과학적 적합성의 문제와 △의사와 환자의 동의라는 두 가지 요건이 기본적으로 요구된다. 2가지 기본적 요구가 충족된 이후 추가적으로 과정상에서 의사의 서명이 들어간 처방전이 역할을 하는데, 이때 의사가 특정 브랜드 약품을 지정하거나 대체조제가 불가능하다는 언급을 할 경우, 약사를 이를 대체 조체할 수 없다. 또한 이러한 내용에 대한 표기가 없더라도 이것이 환자의 의사와 무관하게 약사가 임의로 대체조제를 할 수 있음을 의미하는 것은 아니다. 약사가 대체조제를 하기 위해서는 반드시 환자의 동의와 사전고지를 필수로 얻어야하는 주가 80%(42개 주)를 넘기 때문이다.
이상에서 제시한 규범적인 부분, 즉 해외 사례의 경우 시각이 편중을 통해 환자의 선택권을 규제했으며, 의사의 조제권을 불법으로 인식하게 만들었고 또한 약사의 불법적인 임의 및 대체조제 부분은 합법화하게 됐다. 이는 지난 10년간 불법적인 임의 조제행위에 대한 부분은 적발되지 않는 것을 결과로 생각할 수 있다. 그러므로 국민, 의사, 약사간의 제도 시행 및 집행에 대해 불균형이 존재하게 만들었다는 것이다.
의약분업의 실시에 따른 효과를 실증적으로 파악하기 위해, 계량적인 자료의 고찰은 필수적이다. 따라서 정부가 의약분업 도입의 명분으로 삼았던 항생제 오남용 방지, 국민의료비 절감, 질병의 조기발견과 치료는 항생제처방률의 변화와 연도별 의료비용 추이, 병원 내원일수의 변화를 통해 직·간접적인 추정이 가능하다. 이를 위해 의약분업의 효과 여부를 파악하기 위해 의약분업 예외지역의 자료를 비교 분석해 평가하는 방법은 매우 유효한 것으로 판단된다.
항생제 오남용은 의약분업의 최대 명분이었으며, 의학계의 여전한 과제이다.
이러한 항생제처방의 변화추이를 보면 감소한 것이 사실이지만, 의약분업 예외지역과 비교해보면, 의약분업 예외지역과 의약분업 실시 지역간 감소의 정도에 별다른 차이는 없는 것으로 분석된다. 이는 의약분업이 항생제 오남용과 관련하여 긍정적인 영향을 끼쳤다는 평가에 의문을 들게 하는 부분이다.
의약품 구매 선택 추가·의약분업 평가체계 구축
계속되는 의료비의 증가는 국가 경제적으로 큰 부담으로 작용하고 있다. 이에 대한 의약분업의 국민의료비 절감효과를 평가하기 위해 의약분업지역과 예외 지역간 의료비·약제비 변화 정도로 이를 파악하면, 의료비·약제비는 계속적으로 상승하고 있지만, 상승률은 분업지역과 예외 지역간 동일하게 나타나며 이는 의약분업으로 인한 상승이 아닌, 인구 사회적 환경에 의한 자연적인 상승으로 유추가 가능하다.
질병의 조기발견 및 치료의 수준에 대한 평가를 위한 지표는 국민건강 수준의 포괄적인 평가이기 때문에 특정한 지표를 통하여 평가가 불가능하다. 다만, 의약분업 시행 전후를 기준으로 의료기관 내원현황을 통해, 처방전 발급을 위한 환자의 병원 방문과 계속적인 치료의 빈도 정도를 통해 유추 가능하다. 실제로 의료기관의 내원일수는 2000년 의약분업 시행과 동시에 늘어났지만, 그 추세는 의약분업 이전과 큰 차이가 없으며, 내원기간을 자연로그로 전환 한 후 추세 분석한 결과는 오히려 의약분업이후 의료이용 증가율이 감소한 것으로 나타났다. 이를 통해 국민들의 의료기관이용을 통한 질병의 조기발병과 치료에 있어서 의약분업의 영향은 미미하다고 볼 수 있다. 또한 의약분업 예외지역의 경우에도 동일한 경향을 보이고 있으며, 분업지역과 예외 지역간에는 유의한 차이가 나타나고 있지 않다.
제도 시행 후 10년이 지났다면, 이에 대한 국민들의 인식정도는 명확하게 자리 잡기에 충분한 시점이며 평가가 가능한 시점이다. 제도의 실질적 대상자인 국민의 인식 변화와 선호 요소에 대한 측정은 매우 중요하다. 의약분업과 관련하여 국민들의 대다수는 의약분업 제도의 강제분업성격을 이해하고 있었으나(실시인지 69%), 제도 실시에 따른 국민의 부담을 알지 못했다는 응답비율이 높았다(49% 응답). 또한 국민의 선택권의 측면에서 선택분업 도입허용에 찬성하고 있는 비율이 73%였다. 이러한 답변은 다른 조사보고서에도 경향은 비슷하게 나타나고 있다. 조제내역서발급과 약품명의 명시 등 알권리의 충족에 대한 인식도 또한 높게 나타났다(84%). 이러한 결과는 현행 의약분업에 있어서 국민들이 만족보다는 개선명분에 대한 선호가 높다는 것을 반증하는 결과이다.
의약분업의 평가와 관련된 연구는 이미 몇 차례 진행됐다. 대표적인 연구로써 한국보건사회연구원의 연구가 있었으나 의약분업의 근원과 관련되는 법리적 언급이 부재했으며, 계량적 분석과정에서 비슷한 결과에 대한 결과 해석이 상이했다. 이와 함께 본고에서 언급한 결과내용이 차별화 되는 부분은 의약분업 실시 지역과 예외지역의 비교를 통해 문제점과 현황을 파악했다는 것이다.
예외지역과 비교시 항생제 오남용·의료비절감 효과 의문
대다수 국민 의사조제 등 의약품 구매 선택요소 추가 원해
불법조제 단속 강화·알권리 충족 위한 조제내역서 발부
이러한 결과를 바탕으로 의약분업 제도에 대한 대안을 모색해보면 아래와 같다.
먼저, 환자의 조제자 선택권을 확대, 보장해주는 것이다. 이는 본 연구를 비롯한 기타 연구의 설문조사결과에서도 나타난 것으로써, 대다수의 국민은 의약품 구매과정에 있어서 선택적 요소를 추가하기를 원하고 있다. 즉 약품의 일부분에 대해 의사의 조제권도 인정해 주는 등의 방안이 필수적일 것으로 생각된다.
다음으로, 대체 조제시 환자의 사전 동의 필수화 및 임상적 사유 적시를 폐지하는 방안이다. 이것은 미국의 의약분업 관련 법안과 동일한 사안으로써, 이것은 대체조제의 안전성을 확보할 수 있는 방안이다.
또한, 불법적 임의조제에 대한 방지 집행 대책을 마련하는 것이다. 현행 의약분업하에서 임의조제에 대한 적발건수는 전무한 실정이다. 그러나 적발건수가 전무하다는 점이 임의조제가 사라졌다는 의미는 아니다. 국민 설문조사결과를 보면 약사의 임의조제 사례를 접한 국민들은 대다수 존재한다. 그럼에도 불구하고 임의조제 적발이 전무한 것은 그만큼 단속이 어려우며, 단속 방지 시스템이 제대로 작동하지 않고 있다는 증거이다. 따라서 임의조제에 대한 방지 대책의 마련은 필수적이다.
그리고 환자들의 알권리 충족차원에서 조제내역서의 발부를 의무화해야 한다. 일반적인 의약계의 인식은 환자는 전문인이 아니기 때문에 의약품에 대한 정보에 문외한으로 취급하여 조제 내역의 고지에 대하여 대수롭지 않게 생각한다. 그러나 최근 모든 제품의 소비자는 통신기술의 발전으로 정보에 민감하며, 과거에 비하여 `똑똑한 소비자'가 다수 존재한다. 이에 따라 자신의 알권리 또한 신장되길 원하는 경우가 다수이다. 이는 의약분업에서도 마찬가지로 작용함에 따라서 환자들의 알권리 충족을 위한 조제내역서의 발부 또한 고려해야 한다.
마지막으로 정부기관 주도의 의약분업 정보공개와 평가체계의 구축을 해야 한다. 그동안 의약분업에 대한 평가는 비정기적인 연구를 통해 실시됐다. 이에 따라 체계적인 평가가 어려웠으며 지속적인 개선작업에 한계를 갖게 됐다. 따라서 건강보험심사평가원 같은 기초 데이터베이스와 인프라를 갖춘 정부기관을 통한 의약분업 정보공개 및 평가체계의 구축은 효율적이며 효과적인 의약분업의 실시와 개선을 위한 필수 요소이다. 위의 결과를 보면, 의약분업 실시지역과 의약분업 예외지역은 여러 가지의 실증적 지표에는 차이가 존재하고 있지 않다. 그러므로 심사평가원의 기능 강화만으로 국민의료비 절감, 의약품의 오남용, 약제비 절감 등을 달성할 수 있을 것으로 판단된다.
의약분업의 지나온 10년을 평가하면서, 제도의 취지와 명분은 좋았지만 이에 대한 효과를 보면 제도의 전면적인 시행보다는 심사평가원의 역할을 강화하고, 관리적인 요소를 추가하는 것만으로도 가능한 것이었다고 판단된다. 또한 제도 시행전 균형 잡힌 규범적인 판단이 필수적임을 알 수 있었다. 그러므로 제도 시행 전에 이러한 부분들을 세밀하게 고려하고 결정하는 자세가 필요할 것으로 생각된다.
