Q) 각 환자 당 만성질환 관리료(AH200)가 1년에 12회가 초과되었다고 하여 환수통보를 받았는데 사유가 무엇인가요?
A) 만성질환관리료는 기관 당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(단, 월2회 이내) 산정할 수 있으므로 초과된 건에 대해 환수통보가 나간 것입니다.
■ 관련근거
△ 건강보험요양급여비용 제1편 행위급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제1장 가-14 만성질환관리료
주 :
1. 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정한다.
2. 대상환자는 의원급 요양기관(보건의료원 포함)의 외래에서 진료하는 환자로서 ‘한국표준질병·사인분류표’에 의한 질병코드 (고혈압:I10∼I13, I15, 당뇨병:E10∼E14)를 상병명으로 하는 자 및 질병코드(정신 및 행동장애:F00∼F99, G40∼G41, 호흡기결핵:A15∼A16, A19, 심장질환:I05∼I09, I20∼I27, I30∼I52, 대뇌혈관질환:I60∼I69, 신경계 질환 : G00∼G37, G43∼G83, 악성신생물:C00∼C97, D00∼D09, 갑상선의장애:E00∼E07, 간의질환 : B18, B19, K70∼K77 만성신부전증:N18)를 주상병명으로 하는 자에 한한다.
3. 기관당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(단, 월 2회이내)로 산정한다.
4. 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하여야 한다.
5. 권고사항 : 요양기관은 환자가 원하거나 의사가 필요하다고 판단할 경우 환자 관리용 수첩을 배부하고 방문시 질병경과를 기록하여 줌으로써 만성질환에 대한 환자 자신의 질환관리 의식 고취에 도움을 줄 수 있다.
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■ 착오청구 사례 : 만성질환관리료 산정횟수를 잘못 청구한 사례 |
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환자 : ○○○ (67세/여), 내원일 : 10/4, 10/18, 10/30 |
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질병명 : 본태성 고혈압, 신경학적 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨병 |
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청구내용 |
심사결과· |
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구분 |
1회 |
1일투여 |
총투약 |
결과 |
설명 |
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재진진찰료 |
1 |
1 |
1 |
인정 |
한달에 3회 내원한 경우라도 |
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1 |
1 |
1 |
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1 |
1 |
1 |
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만성질환관리료 |
1 |
1 |
1 |
1회 |
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1 |
1 |
1 |
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1 |
1 |
1 |
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심평원 서울지원 심사평가 1부 송인애 차장
