단순청구오류 수정보완 서비스 방법 및 사례

기재착오 등 단순 오류 이의신청 없이 수정 가능

Q) SMS로 “(심평원 서울) 접수번호(*******) 청구오류로 조정 예정. 2일 이내 수정 요망”이라는 메시지가 왔습니다. 어떻게 처리해야 합니까?

A) 위 메시지는 단순청구 오류 내역을 통보하여 처리할 수 있도록 안내한 것으로 심평원에서는 청구명세서 접수과정에서 기재착오 등 단순청구 오류건에 대해 재심사조정청구 및 이의신청을 거치지 않고 수정·보완 처리가 가능하도록 서비스를 제공하고 있습니다.

☞ 단순청구오류 수정서비스를 받으려면?
① 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 회원가입
② 공인인증서 등록(국민건강보험공단, 국민연금관리공단 발급)
③ 건강보험심사평가원 문자서비스(SMS) 신청 또는 메일 확인
④ 수정·보완 기간은 청구오류 통보일 다음 날부터 2일 이내(토요일, 공휴일은 제외)

☞ 조회방법 : 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)>로그인>공인인증서 로그인>요양기관 서비스 > 단순청구오류

☞ 단순청구 오류 수정(통보)대상 항목은?

심사불능(기재 착오)		심사조정(AFKLUB 등)
코드	설 명	코드	설 명
02	보장기관기호 착오	A	금액산정 착오
04	상병기호 착오	A	금액산정 착오
08	요양개시일, 조제투약일 누락 및 착오	F	증빙자료 미제출
10	수진자 성명 또는 주민번호 착오	F	증빙자료 미제출
16	요양일수 착오	K	코드 또는 코드 구분 착오
23	처방전교부번호 착오	K	코드 또는 코드 구분 착오
24	상병과 성별 상이	L	수탁기관기호 착오
28	입원개시일 착오	L	수탁기관기호 착오
30	청구명세서 구분 불일치	U	의약분업 예외구분 코드 누락 또는 착오
36	의료급여 진료확인번호 누락 및 착오 (의원, 약국, 보건소, 보건지소)	U	의약분업 예외구분 코드 누락 또는 착오
38	연령 비교 납득 곤란 상병	B	야간 진료시간 미기재
40	부정확한 상병 기재	B	야간 진료시간 미기재
66	조제투약일>처방전 사용기간(약국)	원외처방 B, K
78	처방전발행기관기호 누락 및 착오(약국)	B	삭제 코드
91	주민번호 착오	K	코드 또는 코드 구분 착오

☞ 단순청구오류 수정(통보) - 코드별 처리방법

▶ A 코드로 조정된 경우
사례1) 새로 구입한 치료재료의 신고가 안 된 경우
○ 새로 구입한 Splint Roll (20만6590원)을 사용하고 증빙자료 제출 없이 20만6590원으로 청구한 경우 (기 제출자료 : Splint Roll 19만6590원)

요양기관 착오청구 내역		자동점검	수정·보완
코드	금액	10,000원 조정(A)	새로 구입한 Splint Roll을 「치료재료대 접수」에서 입력 및 저장
K8405008	206,590

사례2) 구입증빙자료는 제출하였으나 사용일자를 기재하지 않아 진료개시일 기준으로 조정된 경우
     ○ 구입증빙자료 제출일 : 2010.3.1 (K8405008, 19만6590원)
                                      2010.4.1 (K8405008, 20만6590원)
                           입원일 : 2010.03.20∼4.20 (진료개시일 : 2010. 03. 20)
             Splint Roll 사용일 : 2010. 4. 10

요양기관 착오청구 내역			자동점검	수정·보완
코드	금액	변경일자	10,000원 조정(A)	「수정된 변경일자」란에 사용일(20100410)을 입력하고 저장
K8405008	206,590	-	10,000원 조정(A)	「수정된 변경일자」란에 사용일(20100410)을 입력하고 저장

※ 변경일자 : ‘Splint 사용일자’를 의미

▶ F 코드로 조정된 경우
사례1) 치료재료 구입 증빙자료를 신고하지 않은 상태에서 청구한 경우
○ Splint Roll에 대한 증빙자료를 신고하지 않고 20만6590원으로 청구한 경우

요양기관 착오청구 내역		자동점검	수정·보완
코드	금액	전액조정 (F)	20만6590원짜리 Splint Roll을 「치료재료대 접수」에서 입력 및 저장
K8405008	206,590

사례2) 증빙자료는 제출되었으나 사용일자 기재하지 않아서 자료 미제출로 조정된 경우
○ 2010.4.20∼5.20까지 입원한 환자에게 5월 1일 구입한 Splint Roll을 5월 10일 사용하고 동 자료에 대한 구입증빙 자료를 신고하였으나 변경(사용)일자 기재하지 않고 청구한 경우

요양기관 착오청구 내역			자동점검	수정·보완
코드	금액	변경일자	전액조정 (F)	「수정된 변경일자」란에 사용일(20100510)을 입력하고 저장
K8405008	206,590	-	전액조정 (F)	「수정된 변경일자」란에 사용일(20100510)을 입력하고 저장

※ 전산자동점검은 변경일자 기재가 없으면 진료개시일(2010.4.20) 기준으로 적용되어 조정됨.

▶ K 코드로 조정된 경우
사례1) 코드착오인 경우
○ 가스터정 20mg(642500390)을 사용하고 약가 파일에 없는 코드로 청구한 경우

요양기관 착오청구 내역	자동점검	수정·보완
642500398	전액조정 (K)	「수정된 코드」란에 “642500390"을 입력하고 저장

사례2) Splint Roll (K8405008, 20만6590원)을 사용하고 재료대 파일에 존재하지 않는 코드로
청구하고 증빙자료도 신고하지 않은 경우

요양기관 착오청구 내역		자동점검	수정·보완
코드	금액	전액조정 (K)	①「수정된 코드」란에 “K8405008”을 입력 ② 20만6590원인 Splint Roll을 「치료재료대 접수」에서 입력 및 저장
K8405003	206,590

▶ 91(수진자 주민등록번호상이)로 심사불능 처리된 경우
사례) 수진자 주민등록번호상이로 심사불능 처리된 경우
○ 주민등록번호 70**** - 1******로 청구하였으나 기재점검에서 오류로 확인된 경우

요양기관 착오청구 내역	기재점검	수정·보완
70** - 1****	심사불능 (91)	국민건강보험공단 확인(전화 또는 홈페이지조회) 후 주민등록번호 수정

심평원 서울지원 정보운영부 김선태 차장

표혜미 기자 다른기사 보기